1.2 Сестринский уход при острой сердечной недостаточности на этапе лечения в кардиологическом отделении
Пациентам, которым диагностирован диагноз ОСН требуется оказание экстренной медицинской помощи, далее больные подлежат срочной госпитализации в кардиологическое отделение.
Сестринский уход при синдроме острая сердечная недостаточность имеет определенные особенности. Все зависит от степени декомпенсации ОСН, ее функционального класса. Сестринская помощь при организации мероприятий по уходу за больными с ОСН осуществляется на основе исследования нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т.е. заболевания. То есть, целью медицинской сестры является предупредить, уменьшить, облегчить или свести к минимуму трудности и проблемы и, возникающие у пациента. [21, с.54].
Медицинская сестра в кардиологическом стационаре руководствуется в своей деятельности законодательными актами и федеральными законами РФ, Уставом организации, внутренним трудовым распорядком, а также должностной инструкцией. В должностные обязанности медицинской сестры кардиологического стационара входит:
1. Осуществлять все этапы сестринского ухода за пациентами (первичную оценку состояния пациента, интерпретацию полученных данных, планирование ухода, производить итоговую оценку достигнутого результата у пациента).
2. Своевременно и качественно выполнять профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные лечащим врачом.
3. Ассистировать при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях.
4. Оказывать неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациенту.
5. Вводить лекарственные препараты, противошоковые средства (при анафилактическом шоке) больным по жизненным показаниям (при невозможности своевременного прибытия врача к пациенту) в соответствии с установленным порядком действий при данном состоянии.
6. Сообщать врачу или заведующему, а в их отсутствие, дежурному врачу о всех обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций.
7. Обеспечивать правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами кардиологического стационара.
8. Вести утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию.
При реализации системного подхода к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента, могут быть использованы следующие методы:
1. Оказание доврачебной помощи (паллиативная помощь в терминальной стадии СН).
2. Выполнение врачебных назначений, в том числе лекарственной терапии.
3. Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей.
4. Оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье.
5. Выполнение процедур и манипуляций, подготовка пациента к электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии сердца, УЗИ органов брюшной полости, анализам мочи, крови и др.
6. Осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укрепление здоровья.
7. Организация обучения проведению бесед и консультирование пациента и членов его семьи.
Сестринский уход осуществляется в несколько этапов:
1. Обследование пациента.
2. Диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка сестринского диагноза).
3. Планирование направленной на удовлетворение нарушенных потребностей помощи пациенту.
4. Осуществление плана сестринских вмешательств.
5. Оценка полученных результатов.
На 1-м этапе проводится субъективное и объективное обследование по общей схеме, в результате чего выявляются изменения и определяются потребности, которые у пациента нарушены (по Маслоу).
На 2-м этапе определение проблем пациента. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.
Существующие (настоящие): одышка (при физической нагрузке и в покое), сердцебиение, отеки, кашель, нарушение сна, запоры, снижение физической активности, трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном положении; необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспускании (при приеме мочегонных средств); недостаток знаний о своем здоровье, риск падения.
Потенциальные: риск развития осложнений (кардиогенный шок), риск развития застойной пневмонии, риск передозировки лекарственных средств (сердечных гликозидов), потеря социального статуса и роли в обществе, семье, возможность смены профессии, инвалидизации [22, с.56].
В таблице 5 отражены основные проблемы пациента с ОСН.
Таблица 5
|
Проблемы |
Сестринские вмешательства |
|
|
Дискомфорт, связанный с нарушением дыхания вследствие сердечной недостаточности |
Создать физический и психический покой, придать больному положение с возвышенным головным концом, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ЧД |
|
|
Дискомфорт, связанный с тошнотой, рвотой, снижением аппетита, вздутием живота вследствие венозного застоя в большом круге кровообращения |
Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты. Избегать обезвоживания организма. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. |
|
|
Дискомфорт, связанный с отеками, сердцебиением, повышенной утомляемостью, нарушением сна, сухостью кожи, ограничением самоухода вследствие хронической недостаточности кровообращения |
Контроль за состоянием кожи больного и своевременным туалетом. Контроль за положением больного в постели и регулярным проветриванием палаты. Обеспечение общего ухода (гигиена, кормление, перестилание постели), выполнение врачебных назначений, контроль функций, контроль за водным балансом. Прием назначенных лекарств. |
|
|
Дискомфорт, связанный с кровотечением из варикозно-расширенных вен, вследствие хронической недостаточности кровообращения и застоя в большом круге кровообращения |
Выполнение врачебных назначений, прием необходимых лекарств, бинтование конечностей, обучение пациента бинтованию, профилактика инфицирования, местное нанесение препаратов. Обучение пациента и родственников, проведение бесед. |
|
|
Дискомфорт, связанный с госпитализацией, беспокойство по поводу измененного внешнего вида, чувство одиночества, страх смерти |
Создать психологический покой, побеседовать с пациентом о сути заболевания, о его благоприятном исходе, попытаться обеспечить контакт пациента с выздоравливающими, дать выпить 40 капель настойки валерианы. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки близкого им человека. |
|
|
Дефицит знаний о сущности заболевания и правил оказания первой помощи при неотложном состоянии в домашних условиях. |
Провести беседу с пациентом о факторах риска возникновения синдрома ОСН. Обеспечить пациента необходимой информацией о текущем заболевании, объяснить механизм действия лекарственных средств Обучить пациента правилу необходимости систематического приема назначенных врачом лекарственных средств. Обучить пациента приему нитроглицирена при приступе болей. |
|
|
Беспокойство, связанное с развитием одно из осложнений данного заболевания, например: угроза для жизни в связи с тромбоэмболией ствола лёгочной артерии. |
Провести беседу с пациентом и дать понять, что при соблюдении врачебных и сестринских рекомендаций, а также с корригированные образа жизни возникновения угрожающих состояний сводится к минимуму. |
На 3-м этапе происходит определение:
1. Краткосрочных и долгосрочных целей с указанием: условий, сроков, критериев.
2. Задачи с определением: тактики в отношении врача, оказания помощи пациенту для облегчения его самочувствия, наблюдения за функциональным состоянием, мероприятий по профилактике возможных осложнений.
3. План сестринских вмешательств: определить тип сестринских вмешательств (независимые, взаимозависимые, зависимые); обсудить с пациентом план ухода; ознакомить других участников сестринского процесса с планом сестринского ухода. При этом необходимо помнить, что каждая проблема пациента решается отдельно.
На 4-м этапе реализуется план сестринских вмешательств с использованием известных стандартов процедур, манипуляций и ухода.
Так, например, при легкой степени ОСН для восстановления сердечной деятельности вполне достаточно строгого соблюдения постельного режима. Все физиологические отправления должны выполняться в палате, подкладные судна подаются в постель. Больных умывают, причесывают и проводят все мероприятия по личной гигиене [26, с. 105].
При тяжелой СН больному необходимо создать в постели удобное положение, под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно сажать больного в мягкое кресло или поперек кровати, подложив под голову достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку.
Постель должна быть удобной. Длительный постельный режим может приводить к образованию пролежней, поэтому под крестец больному кладут покрытый сверху простыней резиновый круг.
Следует обращать внимание на уход за кожей. Отеки делают кожу сухой, из-за чего легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость, создаются условия для ее инфицирования. Если больной самостоятельно не может себя обслуживать, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченными водой или любым дезинфицирующим раствором. Купание больного в ванне производится только с разрешения врача [11, с. 146].
Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника, по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного необходимо подмывать. В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного ограждают от любых волнений, неприятностей, утомительных разговоров, частого посещения родственников.
Медикаментозное лечение основного заболевания и нарушений сердечного ритма проводится сердечными гликозидами (такими, как дигиталис, изоланид, дигоксин, строфантин), стимуляторами в-адренергических рецепторов (дофамином, добутамином), ингибиторами АПФ (аккупро, каптоприлом). Для нормализации метаболизма миокарда назначаются препараты калия, витамины группы В, нитраты, аминокислоты, анаболические гормоны. Для увеличения мочеиспускания назначаются мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, индапамид, триамтерен, спироно-лактон, верошпирон) [9, с. 75].
В комплексной терапии имеет значение лечебное питание. Рацион строится таким образом, чтобы увеличивать диурез путем назначения щадящих диет с ограничением жидкости, поваренной соли, относительным ограничением белков и жиров (диета № 10 и 10а). Назначаются разгрузочные дни (яблочные, творожные, молочные). Пища принимается небольшими порциями 5-6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за три часа до сна. В рацион включаются нежирные сорта мяса и достаточное количество углеводов (сахар, варенье, кисели), фрукты, витамины группы В и С.
Повышение тонуса сердечно - сосудистой системы проводят путем назначения лечебной физкультуры, массажа, использованием углекислых и сероводородных ванн.
На 5-м этапе оценивается эффективность сестринских вмешательств на уровнях:
- Пациента (по степени удовлетворения его потребностей).
- Медсестры (выполнение поставленных целей, задач, соответствие вмешательств стандартам).
- Старшей медицинской сестры.
В процессе поэтапного выполнения мероприятий сестринского процесса заполняются карта и лист наблюдения (дневник) медицинской сестры, разрабатывается план сестринских вмешательств при различных ситуациях, возникающих в процессе осуществления ухода за больным с ОСН и даются рекомендации больному и его родственникам по профилактике СН и хронизации патологического процесса
Целями сестринского вмешательства являются:
1. Снижение возбудимости дыхательного центра.
2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности).
3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка.
Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность) [15, с.126].
Информация: У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.
Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.
Таблица 6
Тактика медицинской сестры
|
Действия |
Обоснование |
|
|
Вызвать врача |
Для оказания квалифицированной помощи |
|
|
Положение сидя с опущенными с кровати ногами |
Уменьшить приток крови к сердцу |
|
|
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД |
Контроль состояния |
|
|
Дать увлажненный кислород через 96 спирт |
Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель |
|
|
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АДС ? 90 мм рт. С |
Для улучшения кровообращения в сердце |
|
|
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения) |
Разгрузка малого круга кровообращения |
|
|
Применение наркотического анальгетика 1 мл. 1% раствора морфина гидрохлорида Дать разжевать Ѕ таблетки ацетилсалициловой кислоты |
Предотвращение болевого шока |
|
|
Дать выпить 30-40 капель настойки валерианы. Приготовить для инъекций 2 мл. 0.5 раствора диазепама |
Пациент не будет испытывать чувство страха. |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;
- преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.) [22, с.59].
Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности: обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды, успокоить, проветрить помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей сменой через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчицей).
По назначению врача для понижения возбудимости дыхательного центра ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и 0.5 мл 0,1% раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце провести кровопускание (400-500 мл); при повышенном АД ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).
При митральном стенозе сердечные гликозиды противопоказаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт.ст. вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При низком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин.
При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра ассистирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию через катетер стрептазы, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызывают реканализацию.
Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).
Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни.
Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию [26, с.121].
Подводя итог первой гл, можно сделать вывод, что ОСН - это в первую очередь - синдром, проявляющийся, как осложнение болезни системы кровообращения, выражающееся в быстром возникновение или нарастании жалоб (трудно переносимых больным) и объективных расстройств (опасных для жизни, особенно при отсутствии срочного лечения), вызванных СН. Данный синдром требует безотлагательного оказания, как доврачебной помощи со стороны медицинской сестры, так и срочных врачебных манипуляций. Каждый из вариантов ОСН имеет свои особенности этиологии, патогенеза, лечения, ближайшего и отдаленного прогноза. Постановка диагноза, лечение и сестринский уход при ОСН должны проводиться параллельно. Строгий контроль жизненно важных функций должен осуществляться в режиме мониторинга в условиях реанимации. Несмотря на то, что основной целью неотложной терапии у пациентов с ОСН является стабилизация гемодинамики, последующая адекватная терапия необходима для предотвращения рецидивов и улучшения прогноза. Наблюдение и активная курация пациентов должны проводиться на этапе лечения в кардиологическом отделении стационара в соответствии с рекомендациями и учетом индивидуальных особенностей течения и степени сердечной недостаточности.