Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно
86 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
Действие:
•Галотан возможно использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или в качестве компонента комбинированной анестезии в сочетании с другими наркотическими средствами.
•При применении галотана состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения практически отсутствует. Сознание обычно восстанавливается через 5–15 мин после прекращения подачи галотана.
•Фторотан не раздражает слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Обладает прямым кардиодепрессивным действием; вызывает брадикардию (повышение тонуса блуждающего нерва и замедление предсердножелудочковой проводимости); повышает чувствительность сердца к катехоламинам. АД снижается за счет уменьшения СВ, ганглионарной блокады. Перфузия миокарда обычно не страдает, потому что потребности миокарда в кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока.
•Галотан снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает мозговой кровоток.
•При использовании галотана возможно нарушение функции печени и почек, что связывают со снижением кровотока в этих органах
ив меньшей степени с прямыми гепато- и нефротоксическими эффектами.
•Галотан снижает тонус мускулатуры матки, поэтому в акушерстве имеет единственное показание — для экстренной остановки родовой деятельности при угрозе разрыва матки.
•Галотан может провоцировать злокачественную гипертермию. Противопоказания к применению фторотана: сердечная недоста-
точность; гиповолемия; заболевания печени; подозрение на злокачественную гипертермию.
Энфлюран
Энфлюран — фторированный эфир с приятным ароматом.
Действие:
• Энфлюран вызывает дозозависимое угнетение ЦНС. При концентрации 3–3,5 % на ЭЭГ появляются периоды судорожной активности. В небольшом количестве случаев это сопровождается клоникотоническими судорогами, подергиванием мышц лица, шеи, губ. Эти
3.2. Характеристика средств для общей анестезии |
87 |
реакции наблюдаются, как правило, при гипервентиляции и при передозировке энфлюрана. Угнетает метаболизм мозга.
•Вызывает депрессию дыхания, незначительный кардиодепрессивный эффект, тахикардию, снижает среднее артериальное давление (САД). Снижение давления, по-видимому, связано с уменьшением общего периферического сопротивления.
•Практически не обладает гепатотоксическим эффектом. Вызывает депрессию функции почек, которая быстро возвращается к норме после прекращения подачи препарата.
•Расслабляет мускулатуру матки, угнетает как силу, так и частоту сокращений. Не влияет на внутриматочный кровоток.
Изофлюран
Изофлюран представляет собой изомер энфлюрана, но с иными свойствами.
Действие:
•Увеличивает мозговой кровоток и ВЧД. Эти эффекты устраняются с помощью гипервентиляции. Изофлюран снижает метаболические потребности головного мозга, а в дозе 2 МАК вызывает «электрическое молчание» на ЭЭГ. Подавление биоэлектрической активности мозга обеспечивает его защиту от ишемии.
•Вызывает депрессию дыхания аналогично другим ингаляционным анестетикам. Быстро угнетает фарингеальные и ларингеальные рефлексы. Несмотря на способность раздражать ВДП, изофлюран является сильным бронходилататором.
•Не влияет на чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам. Расширяет коронарные артерии. Теоретически это может привести к снижению кровотока в ишемизированных участках миокарда (синдром обкрадывания). Однако не получено достоверных доказательств того, что изофлюран способен вызывать регионарную ишемию миокарда.
•Вызывает мышечную релаксацию, достаточную для проведения небольших интраабдоминальных вмешательств.
•Снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез; общий кровоток в печени (по печеночной артерии и портальной вене). На результаты тестов функции печени изофлюран влияет незначительно.
Десфлюран
Структура десфлюрана напоминает таковую изофлюрана. Однако незначительное отличие сильно меняет физические свойства
88 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
анестетика. Например, давление насыщенного пара десфлюрана при
20 °С составляет 681 мм рт. ст., поэтому в высокогорье он кипит при комнатной температуре. Для решения данной проблемы был создан специальный десфлюрановый испаритель.
Низкая растворимость в крови и тканях организма влечет за собой быстрое поглощение и элиминацию десфлюрана. Эти эффекты обусловлены коэффициентом распределения десфлюрана кровь/газ (0,42), который даже ниже, чем у закиси азота (0,47). Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжительность и средняя мощность — вот отличительные свойства десфлюрана.
Действие:
•Десфлюран уменьшает потребность мозга в кислороде.
•ССС: не влияет на чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Увеличение концентрации вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и АД. В пределах 1–2 МАК СВ не изменяется или незначительно снижается. Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в легочной артерии незначительно повышаются. Концентрация, превышающая 1,0 МАК, может увеличивать ЧСС. Таким образом, при использовании десфлюрана увеличение ЧСС не может служить признаком неадекватной анестезии.
•Десфлюран вызывает респираторную депрессию подобно другим ингаляционным анестетикам. Резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм.
•Потенцирует эффект недеполяризующих мышечных релаксантов. Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.
•Менее 0,02 % десфлюрана выводится через почки в виде метаболитов. Не выявлено нефротоксических свойств десфлюрана. Подвергается минимальной биотрансформации в печени. Не влияет на функциональные печеночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии.
Севофлюран
Севофлюран — бесцветный галогенизированный фторсодержащий эфир, химически стабилен.
Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для вводного наркоза.
3.2. Характеристика средств для общей анестезии |
89 |
Действие:
•Вызывает дозозависимую депрессию миокарда. При повышении концентрации севофлюрана снижается АД, однако в меньшей степени, чем у других ингаляционных анестетиков. В дозе менее 2 МАК не влияет на ЧСС.
•Вызывает депрессию дыхания, обладает бронходилатирующими свойствами.
•Незначительно увеличивает мозговой кровоток и ВЧД, что может нивелироваться умеренной гипервентиляцией. Снижает потребность головного мозга в кислороде.
•Как и другие ингаляционные анестетики, увеличивает силу и продолжительность нервно-мышечного блока, вызванного недеполяризующими миорелаксантами.
•Незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма севофлюрана образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентрационную способность почек.
•Поскольку под действием севофлюрана кровоток в портальной вене снижается, а в печеночной артерии увеличивается, общий кровоток в печени и доставка кислорода поддерживаются на достаточном уровне.
Неингаляционные анестетики
Неингаляционные анестетики — лекарственные препараты,
которые обеспечивают проведение общей анестезии при введении их не через легкие, а любыми другими путями. Наиболее часто используют в/в введение препаратов.
Неингаляционные анестетики вызывают глобальную дезинтеграцию ЦНС с развитием потери сознания и снижением реакций на внешние раздражители.
При характеристике любого неингаляционного анестетика нас интересует несколько вопросов. Имеются ли у препарата анальгетические свойства или только гипнотические? Каким образом он влияет на жизненно важные системы организма, в первую очередь, на сер- дечно-сосудистую и дыхательную. Чрезвычайно важно знать фармакокинетику (ФК) препарата: начало наступления эффекта, длительность действия, наличие активных метаболитов и т. д.
В клинической практике для неингаляционной анестезии в настоящее время используют барбитураты, кетамин, пропофол, бензодиазепины (БД), гамма-оксимасляную кислоту (ГОМК), этомидат.
90 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
Барбитураты
Несмотря на более чем 70-летнюю историю применения (1-е клиническое использование в 1934 г.), барбитураты до сих пор являются самыми распространенными гипнотиками в анестезиологической практике.
Основные представители: тиопентал натрия (пентотал), гексенал, бриетал. Почти не обладают анальгетическими свойствами, основной эффект гипнотический. Поэтому применяют барбитураты, главным образом, для индукции и кратковременной анестезии при инструментальных и эндоскопических исследованиях. Специальные показания — для снятия судорог, например, при эпилептическом статусе и в терапии повреждений головного мозга (постреанимационная болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ)), так как препараты снижают потребность головного мозга в кислороде.
Обладают депресивным действием на ССС, угнетают дыхание, активизируют тонус парасимпатической нервной системы, особенно тиопентал (опасность бронхоспазма).
Тиопентал и гексенал. Развитие эффекта достаточно быстрое — через 1–2 мин после начала в/в введения, стадия возбуждения бывает только у алкоголиков, у остальных — мягкое спокойное засыпание.
Длительность действия 15–30 мин. Характерна длительная после-
наркозная депрессия ЦНС. В/в используют 1–2,5 % растворы, средняя доза для индукции 5 мг/кг, максимальная суточная доза 1 г.
Бриетал — барбитурат ультракороткого действия. Засыпание через 15–20 с, длительность действия 5–7 мин, доза в/в — 1–2 мг/кг, общая не более 500 мг. В/в используют 1 % растворы.
Форма выпуска барбитуратов — флаконы, содержащие 0,5 и 1,0 г сухого вещества, растворы готовят только ex tempore. Можно вводить внутримышечно (в/м) или ректально. Эти способы используют в ИТ или для премедикации у детей. Растворы имеют щелочную реакцию, обладают раздражающим действием на ткани. При ошибочном внутриартериальном введении возникает стойкий спазм артерий, который может привести к гангрене конечности. При подкожном введении барбитуратов возникает воспалительная реакция с возможным некрозом тканей.
Показания к применению в анестезиологии: анестезия при краткосрочных нетравматичных операциях и манипуляциях (вскрытие абсцесса, флегмоны, панариция, вправление вывихов); вводный наркоз при эндотрахеальной анестезии.