Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Противопоказания: сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма (БА).

Абсолютное противопоказание — порфирия, так как барбитураты увеличивают синтез порфиринов, могут вызвать смертельный исход.

Кетамин

Ингибирует N-метил-Д-аспартат (NMDA) рецепторы, являет-

ся неконкурентным антагонистом Са2+ каналов, активирует µ-, κ-опи- атные рецепторы. Высокие дозы вызывают местноанестезирующее

действие, блокаду быстрых Na каналов.

ЦНС: разъединение с окружающим миром, анальгезия, сон. При пробуждении могут быть галлюцинации, диплопия, временная слепота, изменения представления те-

ла (body image).

Увеличение мозгового кровотока на 60–80 %. Повышение ВЧД и потребления мозгом кислорода. Повышение внутриглазного давления.

Активация центров симпатической нервной системы.

ССС: стимуляция за счет симпатических влияний: повышение АД, ОПС; повышение ЧСС; повышение АД в легочной артерии; повышение потребности миокарда в кислороде. Прямое кардиодепрессивное и вазодилатирующее действие. Аритмии нехарактерны.

Дыхательная система: сохранение защитных рефлексов со стороны гортани и глотки; тонуса мышц челюсти и языка; минимальная дыхательная депрессия (в отсутствие опиоидов и БД); бронходилатация.

Прочие эффекты: увеличение мышечного тонуса скелетной мускулатуры; увеличение тонуса матки; повышение саливации.

Достоинства кетамина

1.Хорошая анальгезия.

2.Быстрая индукция.

3.Поддержание циркуляции при гиповолемии.

4.Бронходилатация.

5.Сохранение мышечного тонуса и защитных рефлексов.

6.Возможность в/м анестезии.

7.Возможность применения при подозрении на злокачественную гипертермию, порфирии, синдроме Лайелла.

Показания к применению кетамина:

1.Шок и гиповолемические состояния.

2.Быстрая индукция.

92Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

3.У больных с бронхоспазмом.

4.Лечение астматического статуса (как дополнение к традиционной терапии; сначала 50 мг быстрая инфузия 0,1 % раствора, затем

40–50 мкг/кг/мин до 12 ч).

5.Сопутствующая порфирия.

6.Лечение приапизма.

7.При мышечной дистрофии и миопатических расстройствах.

8.У больных, подозрительных по злокачественной гипертермии.

9.При церебральном параличе, спастических состояниях, при синдроме Дауна.

10.При буллезном эпидермолизе.

11.Длянеконтактныхдетейикогдавенозныйдоступзатруднен— в/м.

12.При повторных процедурах: лечение ожогов, в пластической хирургии.

Противопоказания:

1.Повышение ВЧД.

2.Психические заболевания.

3.Судорожные состояния.

4.В большой хирургии как единственный анестетик.

5.Состояния, при которых нежелательны подъем АД, ускорение ритма сердца, повышение потребности миокарда в кислороде (ИБС, гипертоническая болезнь).

В/в вводят 1–2 мг/кг, утрата сознания происходит через 30–60 с, длительность эффекта до 15 мин. При в/м введении 8–12 мг/кг латентный период составляет 3–5 мин; длительность анестезии до 40 мин. Достижение общей анестезии при в/м введении кетамина возможно только у детей. У взрослых в/м введение небольших доз кетамина (2–

3мг/кг) используют с целью анальгезии. Высокие дозы при в/м введении обладают непредсказуемыми эффектами.

Форма выпуска: ампулы 5 % — 2 мл.

Пропофол (диприван)

Выпускается в виде 1 % изотонической масляной эмульсии белого цвета, содержащей яичный лецитин, глицерин, соевое масло в ампулах по 20 мл.

Действие:

• В организме быстро перераспределяется. Период полураспреде-

ления (Т1/2α) — 2–4 мин; период полувыведения (Т1/2β) — 4 ч. Поэтому после однократного введения сознание восстанавливается очень быстро (через 4 мин). Биотрансформация препарата происходит преимуще-

ственно в печени до неактивных метаболитов. При в/в введении выключение сознания происходит в течение 30–45 с без стадии возбуждения. Доза для индукции — 2–2,5 мг/кг. Для поддержания анестезии наиболее удобно использовать постоянную инфузию пропофола через шприцевой дозатор.

•Чистый гипнотик, анальгетическими свойствами не обладает.

•Вызывает дозозависимое угнетение дыхания вплоть до апноэ. Угнетает рефлексы с дыхательных путей, что позволяет проводить интубацию трахеи и установку ларингеальной маски (ЛМ) без использования миорелаксантов.

•Под влиянием пропофола снижается АД, урежается сердечный ритм, уменьшается СВ.

•Снижает мозговой кровоток, внутричерепное и внутриглазное давление.

•Не вызывает тошноту и рвоту.

•После анестезии пропофолом пациенты пробуждаются в ясном сознании, без остаточной депрессии ЦНС, поэтому препарат очень популярен в амбулаторной практике и в «хирургии одного дня».

Бензодиазепины (БД)

БД относятся к группе транквилизаторов, или анксиолитических средств. (Tranqillare — делать спокойным, безмятежным; antianxiety agents — противотревожные средства). В отличие от нейролептиков большинство транквилизаторов не обладает антипсихотическим действием.

Четыре главных фармакодинамических свойства БД: анксиолитическое; гипнотическое; миорелаксирующее; противосудорожное.

Анксиолитическое (антифобическое) действие: препараты устраняют страх, тревогу, напряжение невротического происхождения, но не редуцируют продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, сопровождаемые страхом и тревогой). Гипнотическое действие дозозависимо: от легкой седации до глубокого сна. Миорелаксирующее действие центрального происхождения — БД угнетают межнейронную передачу в спинном мозге. БД не обладают анальгетическими свойствами.

Механизм действия: БД взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами ЦНС (открыты в 1977 г., 2 типа), что усиливает ингибирующие эффекты различных нейротрансмиттеров. Связывание БД с рецептором облегчает связывание гамма-амино- масляной кислоты (ГАМК) со специфическим рецептором, что уве-

94 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

личивает проницаемость мембраны для ионов хлора. Это изменяет поляризацию мембраны и ингибирует функцию нейрона.

БД нашли широкое применение в анестезиологии. Основные направления их использования:

1.Премедикация.

2.Седация с сохранением сознания — «бодрствующая седация» — при операциях под местной анестезией или неприятных диагностических процедурах (биопсия, эндоскопия).

3.Индукция (с обязательным добавлением анальгетика).

4.Обеспечение компонента анестезии «выключение сознания» (наркозный сон).

5.Устранение тревоги в ПИТ.

6.Синхронизация с аппаратом ИВЛ.

7.Купирование судорог.

8.Предотвращение нежелательных эффектов кетамина. Биотрансформация БД происходит в печени. При метаболизме не-

которых БД, например, диазепама, образуются фармакологически активные метаболиты, которые вносят свой вклад в суммарный фармакологический эффект.

В зависимости от периода полуэлиминации БД делятся на 3 группы:

— длительного действия — Т1/2β > 24 ч (элениум, диазепам, мезапам, нитразепам);

— средней продолжительности действия — Т1/2β = 5–24 ч (тазепам, флунитрозепам);

— короткого действия — Т1/2β < 5 ч (мидазолам).

С целью премедикации возможно применение большинства препаратов данной группы. Для интраоперационного применения в настоящее время используют диазепам (седуксен) и мидазолам (дормикум).

ССС. Незначительно влияют на кровообращение. Отмечено умеренное снижение АД, СВ и ОПС, в то время как ЧСС иногда возрастает. Мидазолам и флу-

нитразепам снижают АД в большей степени, чем диазепам. Система дыхания. БД угнетают реакцию на гиперкапнию. Если БД

применять внутрь или в/м, а также не сочетать их с другими депрессантами, то значительного угнетения дыхания не возникает, однако при в/в введении возможна дыхательная депрессия вплоть до апноэ (по сравнению с барбитуратами риск этого осложнения меньше).

ЦНС. БД уменьшают потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и ВЧД, но в меньшей степени, чем барбитураты. Обладают дозозависимым действием на активность ЦНС — от легкой

заторможенности до гипнотического действия. Малые дозы часто ведут к «растормаживанию» — больной становится говорливым, навязчивым, могут появиться немотивированные смех и плач. Характерна антероградная амнезия.

Противопоказания: миастения, гиперчувствительность к БД. Сочетанное применение БД и опиоидов: значительное снижение АД

и ОПС, это особенно выражено при ИБС и клапанных пороках сердца.

Диазепам (седуксен, сибазон, реланиум, валиум)

Практически нерастворим в воде. Для растворения применяют органические растворители, которые раздражают ткани, при в/в введении возможно развитие флебитов, поэтому рекомендуют использовать крупные вены и затем вену промывать. При биотрансформации в печени образуется активный метаболит десметилдиазепам. Энтерогепатическая циркуляция вызывает вторичный пик концентрации диазепама через 6–12 ч после введения. В крови препарат на 97 % связан с

белками. Т1/2 α — 20–40 мин; Т1/2 β — 24–60 ч.

Может вызывать повышение секреции водянистой влаги глаза, затруднение ее оттока и увеличение внутриглазного давления.

Доза для премедикации: 5–10 мг, лучше (если нет противопоказаний) внутрь за 40 мин до операции. Биодоступность такая же, как при в/м введении, но отсутствует болезненная инъекция.

На операционном столе применяют в/в. У больных с гиповолемией можно получить срыв компенсации гемодинамики. Для седации 0,04– 0,2 мг/кг; для индукции 0,3–0,6 мг/кг.

При эпистатусе: начальная доза всегда в/в, у взрослых 10–30 мг, у детей 2–10 мг. В/в инъекцию можно повторить через 30–60 мин, затем через 4 ч. Суточная доза может доходить до 80–100 мг. В случае прекращения или уменьшения приступов переходить на в/м введение. Форма выпуска: таблетки 5 мг; ампулы 0,5 % — 2 мл, т. е. 5 мг в 1 мл.

Мидазолам (дормикум, флормидал, фулсед)

Синтезирован в 1976 г. Это водорастворимый БД с коротким Т1/2 β (в среднем 3 ч) и отсутствием фармакологически активных метабо-

литов. ФК не меняется при почечной недостаточности. Величина Т1/2 α препарата (10–30 мин), определяющая время действия лекарства, приблизительно одинакова с диазепамом, т. е. длительность эффекта примерно равна у эквивалентных доз препаратов. На 95–98 % связывается с белками. Отсутствует раздражающее действие на ткани, его инъекции безболезненны, не развиваются флебиты.