Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно
96 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
Действие:
•Не вызывает клинически значимых расстройств гемодинамики даже у больных с патологией ССС. Рекомендуют использовать его у больных повышенного риска, подчеркивая его надежность у больных
сИБС (потребление кислорода миокардом снижается на 26 %). Характерны уменьшение ОПС, венодилатация, снижение сократимости миокарда, венозного возврата, что сопровождается уменьшением СВ, систолического и диастолического давления. Рефлекторные компенсаторные реакции включают мобилизацию крови из депо, тахикардию. Обнаружено снижение давления в легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления.
•Метаболизм мозга и мозговой кровоток уменьшаются пропорционально дозе.
•Вызывает угнетение дыхания по центральному типу.
•Спорным остается вопрос о возможности титрования по эффекту в связи с существованием «потолкового» эффекта, когда после определенной дозы дальнейшее введение препарата приводит не к усилению, а только к удлинению эффекта.
•В ряде случаев вызывает парадоксальные поведенческие ответы: враждебность, агрессивность, чрезмерные эмоциональные ответы — неконтролируемые смех и плач.
Премедикация: взрослым в/м 0,05–0,15 мг/кг; де-
Дозирование тям в/м 0,2–0,3 мг/кг; ректально 0,3–0,8 мг/кг. Седативный эффект развивается через 5–10 мин после
инъекции, поэтому сразу же везти в операционную. Тщательно наблюдать за больным!
Индукция: взрослые 0,15–0,4 мг/кг; дети до 0,6 мг/кг. Рекомендуют вводить дробно по 5 мг с интервалом 2–3 мин. Возможно сочетать с фентанилом, морфином или тиопенталом, в результате время индукции укорачивается.
Для поддержания анестезии: однократно 0,2 мг/кг с последующей инфузией 60 мкг/кг/ч.
Форма выпуска: ампулы 0,5 % — 1 и 3 мл.
Неспецифические антагонисты БД: аминофиллин (эуфиллин) и
физостигмин. Механизм неизвестен. Специфический антагонист БД рецепторов — флюмазенил (аннэксат).
ГОМК
Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) была введена в кли-
ническую практику в 1960 г. французским исследователем Анри Лабори. Аналог тормозного медиатора ЦНС — ГАМК.
3.2. Характеристика средств для общей анестезии |
97 |
ГОМК является чистым гипнотиком без анальгетических свойств.
Действие:
•Практически нетоксичен. В организме полностью включается
вметаболизм, разлагаясь в конечном итоге до воды и углекислого газа.
•Эффективен при в/в, в/м, ректальном и пероральном применении. Быстрое в/в введение может сопровождаться судорогами. Доза при в/в введении составляет 70–100 мг/кг. При использовании моно-
наркоза оксибутиратом натрия индукция продолжается 20–30 мин. Для ускорения индукции сочетают ГОМК с небольшими дозами барбитуратов. Хирургическая стадия в таком случае развивается через 1–2 мин. Недостатком ГОМК является длительность действия — до 1,5 ч после введения однократной дозы, что затрудняет управляемость анестезией.
•В терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр. Является антигипоксантом.
•Не вызывает депрессию гемодинамики. Не снижает, а в некоторых случаях даже повышает АД, поэтому широко применяется в ситуациях, связанных с гиповолемией, гипоксией, нестабильной гемодинамикой. Повышает порог фибрилляции сердца. Усиливает мезентериальный кровоток.
•Снижает уровень калия в плазме крови за счет его перехода внутрь клеток (реполяризация клеток). Обладает радиопротекторными, анаболическими свойствами. Стимулирует выработку соматотропного гормона (СТГ) гипофизом. Способствует развитию гипотермии.
Форма выпуска: ампулы 20 % — 5 и 10 мл.
Этомидат (гипномидат)
Препарат ультракороткого типа действия. Т1/2α — 2–4 мин;
Т1/2β — 3 ч. Гидролизуется в печени до неактивных метаболитов.
Действие:
•Вызывает выключение сознания через 30 с после в/в введения. Средняя индукционная доза — 0,3 мг/кг.
•Лишен анальгетических свойств. Наиболее важным достоинством этомидата является отсутствие влияния на гемодинамику, поэтому его считают препаратом выбора у больных с патологией ССС.
•Дозозависимо угнетает дыхание, как и другие анестетики.
•Способен тормозить синтез гормонов коры надпочечников даже после однократного введения. Надпочечниковая недостаточность значительно усиливается после многократных введений или в/в инфузии. Поэтому этомидат применяют только для индукции и не ис-
98 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
пользуют для поддержания анестезии. Надпочечниковая недостаточность является противопоказанием к назначению препарата.
Форма выпуска: ампулы 0,2 % — 10 мл.
Нейролептики
Психотропные препараты со своеобразным успокаивающим действием, сопровождающимся снижением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения, подавлением страха, ослаблением агрессивности. От транквилизаторов отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации. Способны вызывать каталепсию, снижать температуру тела. Обладают противорвотной активностью. Снижают АД за счет α-адренолитического действия.
Когда-то в прошлом при проведении общей анестезии использовали аминазин и галоперидол, которые обладают длительным действием, вызывают значительное снижение АД. В настоящее время применяют дроперидол.
Дроперидол
Антагонист дофаминовых рецепторов также воздействует на передачу нервных импульсов, опосредованных серотонином, норадреналином и ГАМК.
Действие:
•Не угнетает дыхание. Периферическая α-адреноблокада приводит
красширению сосудов и умеренномудозозависимомуснижениюАД.
•Подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток. Это дает основание относить дроперидол к противошоковым средствам.
•Обладает выраженной противорвотной активностью (в 20 раз сильнее галоперидола). Не вызывает анальгезию, но потенцирует действие анальгетиков. Оказывает умеренное гипотермическое и противоаритмическое действие.
•Эффект развивается через 4–5 мин после в/в введения, достигает максимума через 20 мин. Продолжительность действия до 2–3 ч.
Форма выпуска: ампулы 0,25 % — 2 мл.
Сочетанное применение дроперидола и фентанила вызывает состояние, которое характеризуется анальгезией, неподвижностью и некоторой амнезией (НЛА). Добавление к этому сочетанию гипнотика (обычно закиси азота) приводит к утрате сознания (нейролептанестезия).
3.2. Характеристика средств для общей анестезии |
99 |
Анальгетики центрального типа действия (наркотические анальгетики)
Оказывают анальгетическое действие за счет влияния на структуры ЦНС. При общей анестезии их используют для обеспечения компонента анальгезии. Точкой их приложения являются опиатные рецепторы, расположенные, главным образом, в околоводопроводном сером веществе головного мозга и желатинозной субстанции спинного мозга. Сейчас выделяют три вида опиатных рецепторов: µ (мю), κ (каппа) и δ (дельта). (Некоторые авторы включают еще σ (сигма) рецепторы). Все препараты, действующие на опиатные рецепторы, подразделяют на 4 группы (табл. 3.6):
1.Полные агонисты, или традиционные опиаты.
2.Частичные агонисты.
3.Агонист-антагонисты.
4.Антагонисты опиатных рецепторов.
Традиционные опиаты обладают наибольшим сродством к µ-ре- цепторам. Классическим представителем этой группы является морфин.
|
|
Классификация опиоидов |
Таблица 3.6 |
|
|
|
|
||
Опиоид |
Название препаратов |
Агонистический |
Антагонистический |
|
|
|
|
эффект |
эффект |
|
|
|
|
|
Чистый |
агонист |
Морфин |
µ, κ, δ |
— |
морфиновоготипа |
Промедол |
|
|
|
|
|
Фентанил |
|
|
|
|
Ремифентанил |
|
|
Чистый |
антаго- |
Налоксон (нарканти) |
— |
µ, κ, δ |
нист налоксоно- |
|
|
|
|
вого типа |
|
|
|
|
Полные |
агонист/ |
Пентазоцин (фортрал, |
κ |
µ, δ |
антагонисты |
лексир) |
|
|
|
|
|
Налбуфин (нубаин) |
|
|
|
|
Буторфанола тартрат |
|
|
|
|
(стадол, морадол, бе- |
|
|
|
|
форал) |
|
|
Частичные аго- |
Норфин (бупренор- |
µ |
µ |
|
нист/антагонисты |
фин) |
|
|
|
100 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…
Морфин обладает обширным спектром фармакологических эффектов. Помимо сильного болеутоляющего действия, морфин действует на центры продолговатого мозга: угнетает дыхательный, кашлевой и сосудодвигательный центры; возбуждает центр блуждающего нерва (вызывает брадикардию), глазодвигательного нерва (сужение зрачков) и центра тошноты-рвоты. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (сфинктеров желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчевыводящих путей, сфинктера Одди, мочевого пузыря, бронхов). Следствием этого являются задержка мочи, запоры, бронхоспазм. Морфин снижает давление в системе легочной артерии.
Для в/в введения во время операции используют дозы от 0,1 до 1 мг/кг. Большие дозы морфина вызывают длительную депрессию дыхания и необходимость в продленной ИВЛ несколько часов после операции.
Форма выпуска: ампулы 1 % — 1 мл (10 мг в 1 мл).
Промедол как анальгетик уступает морфину, но имеет меньше побочных эффектов. Он в меньшей степени угнетает дыхание, слабее возбуждает центр блуждающего нерва, реже вызывает рвоту. В небольших дозах (10–20 мг) используется для анальгезии при малотравматичных операциях. В больших дозах (1 мг/кг) также требует продленной ИВЛ после наркоза.
Форма выпуска: ампулы 1 и 2 % — 1 мл.
Самым распространенным интраоперационным анальгетиком является фентанил. Это связано с мощностью препарата (в 50–100 раз сильнее морфина) и короткой продолжительностью действия (15– 30 мин после в/в введения), что делает анальгезию управляемой и позволяет переводить пациентов на самостоятельное дыхание после окончания операции. Препарат угнетает дыхание, вызывает ригидность мышц грудной клетки (устраняется миорелаксантами), урежение сердечного ритма, снижение ударного объема, СВ и АД. Повышает давление в системе легочной артерии.
Форма выпуска: ампулы 0,005 % — 2 мл.
Наиболее перспективным препаратом для интраоперационной анальгезии считается ремифентанил (ултива). Это новый опиат ультракороткого действия.
Т1/2α — 1–2 мин; Т1/2β — 10 мин. Такие фармакокинетические свойства обеспечивают прекрасную управляемость анальгезией и быстрое предсказуемое восстановление после общей анестезии.
К этой же группе относится трамал. Помимо агонистического влияния на µ-рецепторы активирует неопиатные антиноцицептивные меха-