146 |
Глава 5. Основы регионарной анестезии |
нальная игла, и как только плотные структуры связочного аппарата закончились, необходимо ориентировать срез иглы.
Идентификация спинномозгового канала проводится по появлению ликвора из иглы. Недостаточное поступление ликвора в иглу возможно по следующим причинам:
1)острие иглы уперлось в тело позвонка, пройдя канал (в этом случае ликвор имеет часто примесь крови, игла оттягивается на 1– 2 мм, выпускается ликвор 1–2 мл до отхождения чистого);
2)через твердую мозговую оболочку прошел не весь срез иглы (игла продвигается на 1–2 мм вперед);
3)возможно срез иглы прикрывается корешком (для коррекции игла поворачивается вокруг своей оси).
При отсутствии ликвора следует прочистить иглу мандреном, провести аспирационную пробу. При отсутствии результата повторить пункцию в другом промежутке. Проведение пункции не должно сопровождаться неприятными ощущениями. Перед удалением иглы в нее вставляется мандрен, что сокращает частоту постпункционных болей.
Как правило, спинальную пункцию проводят не выше первого позвонка (L–1). Если необходим спинальный блок выше этого уровня, то используют гипербарический раствор местного анестетика и проводят барботаж, поднимая головной конец операционного стола на
10°. При достижении желаемого уровня больного укладывают в горизонтальное положение.
Все растворы местного анестетика с добавлением сахаров гипербарические, все водные растворы — изобарические (тримекаин в 1 % растворе гипобаричен). Для гипербарических растворов максимальный объем местного анестетика составляет 1,5 мл, для изобарических — 3,0 мл. Барботаж «в шприце» в настоящее время не проводится. В последние годы за рубежом при реализации субарахноидальной анестезии комбинируют местный анестетик с фентанилом (50 мкг), клофелином (50–100 мкг), морфином (0,5–1 мг).
Главный эффект, представляющий опасность для больного при субарахноидальной анестезии, симпатолитический, особенно выражен у гипертоников и лиц со скрытой гиповолемией. АД при этом снижается на 15–30 % от исходного. Основная мера профилактики — превентивная гиперволемическая гемодилюция.
Возможно проведение и длительной спинальной анестезии (в США запрещена). Катетеризация спинномозгового канала возможна только фирменными одноразовыми наборами. Не следует вводить большой
5.4. Спинально-эпидуральная анестезия |
147 |
отрезок катетера в канал (более 1 см), так как он может упереться в стенку или даже перегнуться. Категорически запрещается извлекать катетер из иглы, велика опасность его срезания. В качестве местного анестетика желателен 0,5 % бупивакаин, начальная доза — 15 мг. При этом длительность анестезии 3–3,5 ч, повторная доза составляет 0,5– 0,7 от первоначальной. Стабилизация АД происходит за счет инфузионной поддержки с возможным применением эфедрина методом «титрования фармакологического эффекта».
Преимущества продленной субарахноидальной анестезии перед эпидуральной анестезией:
а) высокая интенсивность и редкая «мозаичность» анестезии, б) меньшие дозы препаратов (токсичность и стоимость), в) меньшая травматичность процедуры.
5.4. СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Этот вариант анестезиологического пособия постепенно завоевывает доверие в общей и сосудистой хирургии, урологии, гинекологии и акушерстве, травматологии и ортопедии. Для его практической реализациииспользуетсяодносегментныйилидвухсегментныйметоды.
Односегментный метод
После пункции эпидурального пространства иглой типа Туохи, через ее просвет вводится спинальная игла (25–26 G) и пунктируется спинномозговой канал. Требуется ожидание, пока ликвор появится в канюле иглы, поэтому допустима аккуратная аспирационная проба. При этом способе нельзя провести пробу с введением тест-дозы местного анестетика в эпидуральное пространство, так как она «смазывается» развившейся субарахноидальной анестезией. Поэтому после выполнения спинального компонента, при катетери-
зации эпидурального пространства игла разворачивается на 180°, чтобы катетер ушел в противоположную сторону от пунктированной твердой мозговой оболочки. При применении обычной иглы
Туохи тонкая спинальная игла может изогнуться до 50°. В этой связи возможна неэффективная спинальная анестезия, так как тонкая игла может попасть в переднее или заднее эпидуральное пространство. Поэтому применяют двухканальную иглу типа «back eyes» с
148 |
Глава 5. Основы регионарной анестезии |
торцовым окном на конце. Важно иметь ограничитель на спинальной игле, чтобы глубина ее прокола была 10–13 мм. При этой методике местный анестетик в эпидуральный катетер вводится порциями, так как нельзя теоретически исключить катетеризацию субарахноидального пространства.
Двухсегментный метод
В этом варианте спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных сегментах. Вначале выполняется эпидуральная пункция и вводится тест-доза местного анестетика, после ее оценки на сегмент ниже реализуется субарахноидальная анестезия. Для спинального компонента используются гипербарические и водные растворы местных анестетиков в обычных объемах и дозах. Для расширения зоны анестезии эпидурально дробно вводят раствор местного анестетика (например, лидокаина 2 % — 5–8 мл). Причем на блокаду 1-го сегмента требуется меньший объем местного анестетика, чем при эпидуральной анестезии в «чистом виде». При спинально-эпи- дуральной анестезии сокращается частота постпункционных болей из-за эффекта «шинирования» местным анестетиком, введенным в
эпидуральное пространство твердой мозговой оболочки. Преимущества спинально-эпидуральной анестезии:
а) быстрое начало; б) более глубокая блокада, чем при эпидуральной анестезии;
в) не ограничивается длительность блока во время операции и в послеоперационном периоде.
Субарахноидальная анестезия и спинально-эпидуральная анестезия может комбинироваться с ИВЛ и медикаментозным сном. Спи- нально-эпидуральную анестезию на спонтанном дыхании с седацией используют в урологии, акушерстве-гинекологии, при операциях на нижних конечностях и на поясничном отделе позвоночника.
Спинально-эпидуральная анестезия в родах используется на фоне артериальной гипертензии, поздних гестозов, аортального стеноза, коартации аорты, тетрады Фалло, синдрома Эйзенменгера, легочной гипертензии. На фоне схваток при раскрытии шейки до 2 см в спинальный канал вводится 50 мкг фентанила, при раскрытии шейки матки более 5 см начинают эпидуральную анестезию местным анестетиком (2 % лидокаином или 0,25–0,125 % бупивакаином).
5.4. Спинально-эпидуральная анестезия |
149 |
Осложнения субарахноидальной (спинально-эпидуральной) анестезии
Артериальная гипотензия предупреждается предоперационной инфузией (800–1400 мл кристаллоидов и глюкозы), интраоперационной инфузией в режиме гиперволемической гемодилюции, использованием эфедрина методом титрования «фармакологического эффекта», дробным и медленным введением местного анестетика в субарахноидальное пространство. Возможно использование вместо объемзамещающих сред 7,5 % раствора натрия хлорида в дозе 3– 3,5 мл/кг струйно-капельно. Следует быть осторожным с введением наркотических анальгетиков в эпидуральное пространство во время операции на спонтанном дыхании, возможна их кумуляция с седативными препаратами и депрессия дыхания.
Травма спинного мозга или его корешков очень опасна. При болях или неприятных ощущениях во время проведения субарахноидальной анестезии по ходу нервных стволов необходима коррекция положения иглы.
Межостистый лигаментит («боль в спине») вблизи места пункции напрямую связан с травмой, большинство авторов считает это побочным эффектом метода. Обычно лечения не требует.
Головная боль после субарахноидальной анестезии встречается в 1,5–10 % случаев, после спинально-эпидуральной анестезии — только в 1,3–1,5 % случаев. Причина ее в снижении ликворного давления, раздражении мозговых оболочек из-за истечения ликвора. Для снижения частоты осложнений следует использовать более тонкие иглы, а срез иглы ориентировать параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Цефалгии возникают на 2–3 сутки, длятся 1–2 дня. Купируются обильным питьем, горизонтальным положением, инфузией 1– 2 л кристаллоидов. Назначаются анальгетики, спазмолитики, витамины группы В, кофеин; в/в вводят гипертонические растворы глюкозы, сульфата магния. Хороший эффект от 500–1000 мг кофеина в 1 л раствора Рингера, инфузия 4–5 ч.
Асептический менингит встречается весьма редко за счет индивидуальной непереносимости местных анестетиков. Характеризуется гипертермией, головными болями, ригидностью мышц шеи, фотофобией. Симптоматическая терапия, назначение антибиотиков.
Синдром «конского хвоста» в 90 % случаев проявляется еще при спинномозговой пункции в виде парестезий. Регистрируется потеря чувствительности в промежности, парезы в нижних конеч-
150 |
Глава 5. Основы регионарной анестезии |
ностях, нарушение работы сфинктеров. Развивается после анестезии, регрессирует несколько месяцев.
Описаны единичные случаи адгезивного арахноидита. Развивается постепенно в течение несколько недель. Регистрируется слабость, нарушения чувствительности в нижних конечностях, параплегии. Медленное восстановление.
Тестовые задания
1. Вариант местной анестезии, сопровождающийся наиболее выраженной симпатической блокадой:
а) инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.
2.Вариант местной анестезии, характеризующийся наиболее выраженной миорелаксацией:
а) субарахноидальная анестезия; б) эпидуральная анестезия;
в) стволовая проводниковая анестезия; г) местная инфильтрационная анестезия.
3.Наиболее длительно действующий местный анестетик при эпидуральном введении:
а) лидокаин; б) тримекаин; в) дикаин; г) ропивакаин.
4.Вариант местной анестезии, используемый в комплексе ИТ астматического состояния:
а) местная инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.
5.Наиболее подходящий вариант местной анестезии для анестезиологического обеспечения реимплантации пальца кисти:
а) местная инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.
Ответы к тестовым заданиям: 1 — г), 2 — а), 3 — г), 4 — в), 5 — б).