Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

тахикардия (до 120 уд./мин). АД остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Наблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез всегда снижен. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65 %. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Четвертая степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60 % поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1–2 ч после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД в первые часы после травмы снижается до 80 ммрт. ст. и ниже (на фоне введения вазопрессоров, глюкокортикостероидов). Дыха-

ние поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета «кофейной гущи». Развивается парез ЖКТ. Моча в первых порциях спризнаками микро-, макрогематурии, затем— темно-кори- чневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцетрация выявляется через 2–3 ч и гематокрит может быть свыше 70 %. Нарастает гиперкалиемияи некомпенсированныйсмешанный ацидоз.

На практике при первичной диагностике и прогнозировании тяжести ожогового шока, а также для определения лечебной тактики необходимо ориентироваться на общую площадь поражения. От площади ожогового поражения (особенно глубокого) зависит объем и продолжительность интенсивной инфузионной терапии, так как чем больше площадь ожога, тем длительнее период, в течение которого организм на фоне лечения восстанавливает ауторегуляцию объема циркулирующей жидкости и функционирования микрососудистого кровотока. В дальнейшем оценку состояния больного и эффективности проводимого лечения следует делать на основании величины АД, степени гемоконцентрации и нарушений кислотно-щелочного состояния крови. Тяжелые расстройства гемодинамики приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, которые наиболее отчетливо проявляются расстройствами функции почек в виде олигурии или анурии. Поэтому величина диуреза (измеряемая с помощью постоянного катетера в мочевом пузыре) является наиболее информативным признаком тяжести шока, эффективности терапии и прогноза. Если объем инфузии достаточен, то диурез не бывает менее 30 мл/ч. Выделение мочи в количестве 0,5 мл/кг в час является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках.

У всех обожженных наблюдается более или менее выраженная тахикардия. В первые часы после травмы она является стресс-реакцией на болевые ощущения. Спустя 4–6 ч после начала терапии ЧСС может служить критерием эффективности проводимой терапии или, точнее, достаточности объема вводимой жидкости. У большинства пациентов с неотягощенным сердечным анамнезом (за исключением лиц престарелого возраста) ЧСС более 120 уд./мин указывает на необходимость увеличения темпа инфузии.

Стойкое снижение АД наблюдается при крайне тяжелом ожоговом шоке. Наступает оно обычно не в первые часы после травмы (за исключением случаев с субтотальными и тотальными ожогами). Тем не менее, контроль АД необходим у всех больных с ожогами свыше 15 % поверхности тела. Падение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. может сопровождаться критическим ухудшением перфузии внутренних ор-

ганов и их гипоксией. В большинстве случаев измерение АД у тяжелообожженных производится на конечностях методом Рива-Роччи. У крайне тяжелых больных с обширными ожогами непрямое измерение АД может стать невозможным, тогда следует определять его прямым (инвазивным) методом с помощью соответствующей аппаратуры. В этих случаях катетер, введенный в артериальный сосуд, используется не только для измерения АД, но и с целью забора крови для исследования кислотно-щелочного состояния, насыщения ее кислородом и других показателей.

При обширных ожогах в период шока возможно развитие выраженной гипоксии и дизэлектролитемии, являющихся причиной нарушения сердечной функции в виде аритмий.

ЦВД у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как нет убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Обычно при тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0–5 мбар. Более информативно измерение давления в легочной артерии с помощью катетера Свана-Ганца, которое при достаточномобъеме вводимых жидкостейсоставляет 6–10 мм рт. ст.

Крайне неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока является выраженный парез ЖКТ и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой нередко цвета «кофейной гущи».

Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4–6 ч послетравмы исохраняется24–48 ч, несмотряна адекватную терапию.

Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований равным 7,5 ммоль/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит венозной крови.

10.3. ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА

Оказание своевременной, качественной медицинской помощи в период ожогового шока (первый период ожоговой болезни) является определяющей в дальнейшем течении ожоговой болезни и ее исходе.

Задача проводимой терапии с первых минут после получения ожогов не только вывести больного из состояния ожогового шока, но и предупредить развитие системнойвоспалительной реакции(СВР) и ПОН.

Оказаниепомощи притяжелыхожогахможноразделить на3 этапа: 1 этап — догоспитальный — включает оказание помощи на месте

происшествия и транспортировку в ЛПУ; 2 этап — госпитальный — включает купирование острых прояв-

лений шока, обработку раны и транспортировку в специализированное ожоговое отделение или центр;

3 этап — специализированный — включает лечение острого периода ожоговой болезни в специализированном отделении или центре.

Протокол лечения ожогового шока включает:

1. Первоочередные мероприятия.

Цель: первая помощь и восстановление водных секторов организма.

1.1.Устранение воздействия повреждающего фактора.

1.2.Обезболивание и седация.

1.3.Оксигенотерапия.

1.4.Начало инфузионной терапии.

1.5.Транспортировка пострадавшего.

2. Очередные мероприятия.

Цель: устранение гиповолемии и восстановление эффективной гемодинамики.

2.1.Оксигенотерапия.

2.2.Продолжение инфузионной терапии.

2.3.Коррекция агрегатного состояния крови.

2.4.Лечение и профилактика полиорганной дисфункции.

2.5.Ранняя профилактика инфекции.

2.6.Транспортировка пострадавшего в специализированный центр.

3. Отсроченные мероприятия.

Цель: полное выведение из шока, профилактика и лечение вторич-

ных осложнений ожоговой болезни.

3.1.Завершение выведения пострадавшего из шока.

3.2.Профилактика и лечение инфекции.

3.3.Лечение полиорганной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности.

3.4.Коррекция расстройств энергетического обмена.

3.5.Стимуляция репаративных процессов в ране.

1.Первоочередные мероприятия

1.1.Устранение воздействия повреждающего фактора

Залог успеха при оказании первой врачебной помощи и транспортировки обожженного — правильная организация и полноценное ле- чебно-эвакуационное обеспечение.

Первая медицинская помощь должна быть немедленно оказана на месте происшествия. Прежде всего, необходимо прекратить действие термического фактора. В силу того, что повреждающее термическое действие продолжается и после прекращения непосредственного влияния открытого пламени, рекомендуется по возможности быстрее осту-

дить обожженную поверхность прохладной проточной водой (15 °С) в течение 10–15 мин. Однако в случае обширных ожогов всегда следует помнить об опасности развития гипотермии, особенно у детей и пожилых больных. Необходимо по возможности быстрее удалить с пострадавшего тлеющую одежду или одежду, пропитанную химикатами. Если сгоревшая одежда прилипла к телу, то удалять ее нецелесообразно.

У пациентов, подвергшихся химическому ожогу, необходимо не менее30 мин обильно промывать пострадавшую кожупрохладнойводой.

Зона ожога должна быть укрыта сухими марлевыми повязками или чистой сухой одеждой.

Наложение любых мазевых повязок противопоказано! Пострадавшего необходимо согреть. Можно дать горячий чай. При

сильной жажде дают минеральную воду или щелочно-солевой раствор (1,5–2 г питьевой соды и 3–4 г поваренной соли на 1 л воды).

Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и очередность проводимых мероприятий. Локальное охлаждение, достаточное обезболивание, быстрое возмещение жидкости являются обязательными компонентами начальной терапии, которая облегчает последующую тактику.

Наличие ожогов площадью более, чем 10–15 % от общей поверхности тела у взрослых и 5–8 % у новорожденных и детей должно служить основанием для направления больных в специализированное ожоговое отделение или центр.

1.2. Обезболивание

Для снятия болевого синдрома больным с сохраненным спонтанным дыханием чаще всего показаны агонисты-антагонисты морфиновой группы — налбуфин (нубаин) 1 или 2 % — 1 мл, стадол 0,2 % — 1 мл каждые 3–4 ч, которые купируют боль, не угнетая при этом дыхания. Возможно использование трамадола, анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами.

Тревога и беспокойство, характерные для ожоговых больных, могут быть устранены БД (диазепам, мидазолам). В случае недостаточ-