Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Критерии эффективности терапии шока:

•восстановление адекватного сознания;

•стабилизация центральной и периферической гемодинамики (СИ>

>3 л/мин/м2, ОПСС = 1000–12000 дин см с–5, АД > 110/70 мм рт. ст.),

положительные значения ЦВД;

•достижение гемодилюции (Ht 33–38 %);

•содержание общего белка крови > 60 г/л;

•нормализация дыхания (сатурация гемоглобина в крови SpO2 бо-

лее 90 %);

•восстановление функции почек (диурез не менее 1 мл/кг в час);

•нормализация температуры кожных покровов;

•симптом белого пятна менее 2 с.

2.6. Транспортировка пострадавшего в специализированный центр

Своевременная и хорошо организованная эвакуация пострадавшего является важным фактором дальнейшего лечения. Транспортировку обожженных рекомендуется проводить бригадой в составе врача-ком- бустиолога и анестезиолога ожогового центра. Выполнение алгоритма транспортировки пострадавшего в состоянии шока позволяет повысить объективность оценки состояния пациента путем замены субъективного произвольного толкования оценкой объективных, доступных для воспроизведения в экстремальных условиях показателей стандарта. Этот алгоритм предусматривает проведение ряда последовательных этапов установления целесообразности показаний и сроков межбольничного перевода пострадавшего в специализированныйцентр.

Алгоритм подготовки больного с ожоговым шоком к транспортировке в специализированный центр

1 этап — медицинская экспертиза состояния пострадавшего (оценка общего состояния пациента, степени шока и эффективности проведенной терапии);

2 этап — определение показаний для межбольничного перевода в специализированный центр (наличие показаний к специализированному хирургическому лечению или необходимость проведения ИТ с применением специальных технологий);

3 этап — определение противопоказаний для межбольничного перевода (наличие травмы, несовместимой с жизнью, нестабильной гемодинамики, отека мозга, нарушений мозгового кровообращения);

4 этап — определение степени риска транспортировки;

5 этап — получение добровольного осведомленного согласия на транспортировку;

6 этап — определение объема трансфузионной терапии при транспортировке;

7 этап — транспортировка больного в специализированный центр.

Перед транспортировкой пострадавшего необходимо выполнить правило 3-х катетеров:

•провести катетеризацию центральной вены, желательно вне ожоговой поверхности;

•провести катетеризацию мочевого пузыря для учета диуреза;

•установить назогастральный зонд для декомпрессии и срочной диагностики возможного желудочно-кишечного кровотечения.

На всех этапах от момента получения травмы до поступления в специализированный центр необходимо обеспечить минимальный контроль жизненных функций, который включает:

• подсчет частоты пульса и ЧСС;

• измерение АД;

• измерение температуры тела;

• подсчет ЧД;

• контроль оксигенации (SрO2).

Во время транспортировки необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (через воздуховод или эндотрахеальную трубку) и оксигенотерапию.

3. Отсроченные мероприятия

3.1. Завершение выведения пострадавшего из шока

При поступлении в специализированное ожоговое отделение или центр больных помещают на кровать-сетку под источник инфракрасного излучения, создавая тем самым управляемую воздушную среду с

t = 34–36 °С, и продолжают интенсивную ИТТ шока.

На 2–3 сутки после ожога количество вводимых больному солевых растворов уменьшается за счет увеличения количества растворов глюкозы, искусственных и естественных коллоидов. При этом следует помнить, что введение экзогенных белков повышает онкотическое давление в сосудистом русле, приводит к дегидратации межклеточного пространства с постепенным восстановлением его дренажной функции и улучшению трофики тканей. Высокое содержание общего белка у больных в состоянии ожогового шока не является противопоказанием для введения белковых препаратов, поскольку изменение

трансмембранного вектора при купировании шока способствует развитию стойкого дефицита глобулярного объема.

Уровень белка необходимо поддерживать выше 60 г/л. Снижение его ниже 30 г/л вызывает необратимые изменения в организме, неизбежно приводящие к утяжелению состояния или смерти больного. Отмытые свежезамороженные эритроциты подключают к терапии после выведения больного из шока при снижении Hb до 90–80 г/л.

3.2. Профилактика и лечение инфекции

Основывается на применении системной антибиотикотерапии в комплексе с адекватным местным лечением раны с использованием современных йодсодержащих препаратов (йодобак, йодоцерин, бетадин). В зависимости от тяжести термической травмы назначают один антибиотик, максимально охватывающий бактериальный спектр — монотерапия, либо комплексную терапию, включающую 2 или 3 препарата (при септических осложнениях — тройной стандарт).

После получения результатов посевов раневого содержимого переходят на узконаправленные антибактериальные препараты.

3.3. Лечение полиорганной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности

а) у больных с критическими и сверхкритическими ожогами с начала 2-х суток начинают проводить комплексную органопротекторную терапию, направленную на профилактику возникновения язв Карлинга и кровотечений из ЖКТ. Она наряду с полноценным обезболиванием, нормализацией волемии и реологии крови включает использование Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в/в (квамател по 20 мг 2 раза в сутки). Местное лечение включает в себя чередование антацидных (маалокс, альмагель) и обволакивающих (смекта) препаратов. Необходимо помнить, что антацидные препараты при необоснованно длительном применении способствуют развитию нозокомиальных пневмоний и гипофосфатемии.

Профилактика нарушений функции ЖКТ заключается, в первую очередь, в восстановлении спланхнического кровотока, улучшении кровотока в сосудах брыжейки, восстановлении электролитного обмена, использовании препаратов, улучшающих перистальтикукишечника.

Со вторых суток в терапию подключают очистительные клизмы, которые проводят 2–3 раза в сутки до восстановления эвакуаторной функции ЖКТ.

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника и профилактики дисбактериозов используются эубиотики (бифидум-бак- терин, биоспорин, бификол, лактобактерин и др.);

б) при ОДП чаще, чем при ожоговом шоке без ОДП, возникает синдром внутрисосудистой коагуляции: происходит микроэмболизация капилляров малого круга кровообращения белковыми и липидными комплексами, усугубляются нарушения гемодинамики, микроциркуляции. Это ведет к неэффективной вентиляции и, в конечном счете, к гипоксии тканей. В системе малого круга кровообращения развиваются спазм пре-

ипосткапиллярных сфинктеров, перегрузка системы микроциркуляции

ишунтирование значительной части крови через артерио-венозные капилляры. Изменяется проницаемость капилляров, что ведет вначале к развитию интерстициального, а затем иальвеолярногоотека.

Дополнительные очаги развития инфекции в легких при ОДП являются проявлением ожоговой болезни вообще. Они отягощают течение острого периода, увеличивают вероятность генерализации ожоговой инфекции и развития сепсиса.

Диагностическая и санационная бронхоскопия — важнейший момент терапии ОДП. Чем тяжелее клинически проявляется поражение дыхательных путей, тем раньше должна проводиться бронхоскопия: при тяжелой степени ОДП — не позже 2–3 суток, а при легкой и средней степени тяжести ОДП — на 3–4 сутки.

Прогноз при ОДП

Термические поражения дыхательных путей заметно отягощают течение ожоговой болезни всех ее периодов. Отягощающее влияние поражения дыхательных путей на течение ожоговой болезни проявляется, прежде всего тем, что ожоговый шок развивается при меньшей по площади травме, чем вслучаеожогакожибез ОДП(табл. 10.4).

3.4. Коррекция расстройств энергетического обмена

а) для оптимизации основного обмена и парентерального питания на вторые сутки к терапии добавляют концентрированные растворы глюкозы с инсулином и калием (2 ммоль на 5 г глюкозы).

С целью улучшения обменных процессов применяют аскорбиновую кислоту, рибоксин, милдронат, которые обладают мембраностабилизирующим, кардиопротекторным, антиаритмическим действием и ингибируют влияние иммуносупрессоров. С 3–4 суток ожоговой болезни для стимуляции синтеза белка в тканях иногда назначают анаболические стероиды (неробол, ретаболил).

б) искусственное питание — ключевой компонент в комплексной терапии ожогов.

В нормальных условиях энергия, которая тратится организмом на процессы терморегуляции, внешнюю работу и поддержание массы тела, образуется за счет расщепления и окисления компонентов пищи, в частности углеводов, белков и жиров. Примерно 15 % получаемой энергии приходится на белки, а остальные — в равной части на жиры и углеводы.

При получении ожогов скорость метаболизма возрастает пропорционально степени повреждения. Основной обмен может увеличиваться в 2 раза. Усиление глюконеогенеза проявляется повышенной экскрецией азота мочевины. Клинически в условиях ожоговой травмы эти процессы сопровождаются значительным снижением массы тела и повышением выброса азота мочевины.

Энтеральное питание можно начинать при восстановлении эвакуаторной функции ЖКТ ориентировочно через 24–48 ч после травмы.

Для расчета энергетических потребностей используется формула Куррери: (25 ккал/кг веса) + 40 ккал на каждый процент обожженной поверхности тела.

При обширных ожогах увеличивается потеря белка (возрастает уровень азота мочевины). Потребность в белках повышается в 2–4 раза по сравнению с нормой и соответствует 1,6–3,2 г/кг/сутки. Учитывая это, в рационе на каждые 75–100 небелковых калорий должно вводиться 1 г белкового азота (1 г азота соответствует 6,25 г белка).

При ожоговой болезни перестраивается работа ферментативных систем. Для того, чтобы поступающие белки пошли на нужды организма, в рацион должны быть включены витамины А, С, В, К, фолиевая кислота, кроме того нужно поддерживать нормальный уровень цинка, хрома, кальция и фосфора;

в) способы питания При ожогах менее 15 % поверхности тела можно обойтись без до-

полнительного искусственного питания. Назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белка.