Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

ной эффективности проводимой терапии показан медикаментозный сон с помощью в/в введения оксибутирата натрия (50–100 мг/кг массы тела). Целесообразно применение клофелина (0,4 мгк/кг в час), которое приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адрена- ловой системы и потенцирует действие анальгетиков. Антистрессорный и антигипоксический эффекты достигаются введением даларгина (4–8 мг в/в). Адаптоген милдронат (7 мг/кг) устраняет спазм сосудов, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное, антиаритмическое действие.

1.3. Оксигенотерапия

Оксигенотерапия проводится путем ингаляции кислорода через носовой катетер в объеме 4–8 л/мин. Абсолютными показаниями для ингаляции увлажненного кислорода являются отравление угарным газом и ожог дыхательных путей (ОДП).

1.4. Начало инфузионной терапии

Инфузионная терапия, которая начинается на месте происшествия, заключается в струйном введении солевых сбалансированных растворов через катетер диаметром 1,2–1,4 мм, установленный в одну или две периферические вены. При АД < 90 мм рт. ст., ЧСС > 120 уд./мин производится струйное введение кристаллоидов до 1,5–2,0 л раствора. Инфузия продолжается при транспортировке больного в темпе 1–

2л/ч при длительности транспортировки до 2 ч.

1.5.Транспортировка пострадавшего

Своевременная и хорошо организованная эвакуация пострадавшего является важным фактором дальнейшего лечения. Транспортировку обожженных рекомендуется проводить врачебно-фельдшерской бригадой машины скорой медицинской помощи после выполнения пунктов 1.1–1.4 настоящих рекомендаций. Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в отделение анестезиологии (реанимации и ИТ) ближайшего лечебного учреждения.

2. Очередные мероприятия

2.1. Оксигенотерапия

Оксигенотерапия проводится путем ингаляции кислорода через носовой катетер в объеме 4–8 л/мин. Абсолютными показаниями для ингаляции увлажненного кислорода являются отравление угарным газом и ОДП.

2.2. Продолжение инфузионной терапии

Принципиальное значение имеют скорость инфузии и компонентность растворов, выбор обусловлен временем от момента поражения.

В первые двое суток инфузии следует придерживаться принципа монотонности (поддерживать постоянный темп инфузии) и моносубстантности (использовать один тип регидратирующего раствора).

Требования к «универсальному регидратирующему раствору» (Карваял Х. Ф., 1990): легкая гипотоничность по натрию, ощелачивание, обогащение глюкозой (до 5–6 % по концентрации) и альбумином (около 1 г/л).

Программу плановой регидратации также удобно рассчитывать по Карваялу: при расчете по нижеописанной схеме не имеет значения предельная площадь ожоговой раны и возраст пациента (табл. 10.2).

Площадь поверхности тела определяется по формуле Дюбуа:

S (м2) = 167,2 10−4 L (см) М (кг) .

Скорость инфузии в первые сутки: 50 % суточного количества в течение 8 ч; 50 % — в оставшиеся 16 ч.

Качественное соотношение инфузионных сред, используемых в лечении ожогового шока, представлено в табл. 10.3.

Таблица 10.3

Соотношение коллоидных, солевых и бессолевых растворов, вводимых при различной тяжести ожогового шока

Быстрое восполнение объема внутрисосудистой воды солевыми сбалансированными растворами ликвидирует спазм сосудов, уменьшает вязкость крови, обеспечивает производительность миокарда, снижает степень ацидотических сдвигов. Такие растворы являются наполнителями внеклеточного сектора и обеспечивают оптимальное перераспределение электролитов между клеточными и внеклеточными секторами — интенсифицируют обмен тканевой жидкости за счет увеличения лимфообразования и лимфодренажа в тканях с редуцированной микроциркуляцией. Введение больших количеств электролитных растворов в первые часы после травмы обеспечивает быстрое наполнение венозного отдела сосудистого русла, создает так называемый венозный подпор, что обеспечивает адекватный СВ.

Декстраны, в частности полиглюкин, применять нецелесообразно из-за высокой вязкости, агрегатного действия, низкой скорости выведения из организма, образования коллоидной губки в микроциркуляторных зонах, что резко ухудшает уже ранее нарушенный лимфодренаж.

Из коллоидных растворов рекомендуется введение растворов ГЭК в виде рефортана, инфекола, HESS — 6 %.

Введение 6 % раствора ГЭК вызывает изоволемическое, а 10 % раствора — гиперволемическое и объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 ч.

Введение ГЭК обеспечивает восстановление гемодинамики (увеличение сердечного индекса (СИ), повышение давления заполнения сосудов, а также увеличение доставки и потребления кислорода); снижение проницаемости капилляров путем закрытия в них пор («латание» стенки капилляров); предотвращение активизации эндотелиальных клеток и блокирование развития вторичных поражений тканей; защиту моноцитов крови, выполняющих важную роль в системе клеточного и гуморального иммунитета.

Растворы глюкозы в первые сутки после получения тяжелой ожоговой травмы используется не всеми, так как на фоне избыточных влияний катехоламинов окисление глюкозы происходит по альтернативному пути (до кетоновых тел) и повышает тканевой ацидоз.

2.3. Коррекция агрегатного состояния крови

Коррекция агрегатного состояния крови предполагает применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ): фраксипарина, клексана, фрагмина или нефракционированного гепарина (НФГ) с первых часов после ожоговой травмы.

НМГ обладают следующими преимуществами перед НФГ: большая биодоступность; длительный эффект; незначительное связывание с плазменными белками, тромбоцитами, макрофагами; сродство с эндотелиоцитами в 100 раз ниже, чем у НФГ; нет необходимости в лабораторном мониторинге при использовании низких и средних доз. В частности, фраксипарин вводят в дозе 0,3 мл под кожу живота через 12–18 ч или в дозе 0,3–0,6 мл в сутки в виде постоянной в/в инфузии.

НФГ применяют в умеренных дозах только в/в в виде постоянной инфузии, что обусловлено нарушенной тканевой перфузией.

Первоначальная болюсная доза гепарина составляет 5–10 тыс. ед. (100 ед./кг) с последующей в/в инфузией из расчета 1–2 тыс. ед./ч. Критерием эффективности проводимой терапии является АПТВ и содержание тромбоцитов.

Уменьшение агрегации форменных элементов достигается в/в введением таких дезагрегантов, как трентал (пентоксифиллин) по 200–400 мг в/в капельно на 400 мл физиологического раствора 1–2 раза в сутки. Используемые эффекты трентала: тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов; повышает электрокинетический заряд эритроцитов; снижает повышенную концентрацию фибриногена вплазмекрови; обладает сосудорасширяющим действием; улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом; незначительно расширяет коронарные сосуды. Не рекомендуется использовать трентал длительно (после выхода из шока), поскольку возможно извращение действия противовоспалительныхцитокинови, следовательно, нарушение эпителизации.

2.4. Лечение и профилактика полиорганной дисфункции

Предполагает комплекс мероприятий, направленных на поддержание таких жизненно важных органов, как сердце, почки, печень и др.

а) инотропная поддержка миокарда Для устранения синдрома низкого СВ миокардиального происхо-

ждения, наблюдаемого при тяжелом термическом поражении, требуется обязательное применение препаратов инотропного действия. С этой целью лучше использовать дофамин. Ввиду истощения запасов катехоламинов требуется непрерывное в/в введение препарата с подбором дозы до желаемого эффекта (2,5–10 мкг/кг/мин). По мере купирования гиповолемии дозу дофамина снижают.

б) профилактика и лечение ОПН Предполагает адекватное восполнение объема внеклеточной и

внутрисосудистой жидкости, контроль почасового диуреза, уровня калия, продуктов азотистого обмена в моче и плазме. Стимуляцию диуреза проводят на фоне олигурии, сохраняющейся после восста-

новления ОЦК, СВ. Поскольку основная причина сохраняющейся олигурии — гипоперфузия почек, целесообразно начать с инфузии эуфиллина 0,6–0,8 мг/кг в час. При отсутствии эффекта в течение 2 ч допустимо введение салуретика (фуросемида) в дозе не более 2 мг/кг.

в) коррекция КОС Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем в/в введения

4 % раствора гидрокарбоната натрия от 100 до 200 мл при шоке четвертой степени или при pH артериальной крови < 7,0.

г) стабилизация клеточных мембран С первых часов после получения ожоговой травмы применяются

глюкокортикоиды из расчета по дексаметазону 0,5–1 мг/кг в сутки или преднизолону — 5–10 мг/кг в сутки. Кортикостероидные препараты, уменьшая активность комплемента, оказывают противовоспалительное действие за счет уменьшения пристеночного стояния лейкоцитов и их адгезивности к сосудистой стенке. Однако проблема применения глюкокортикоидов в терапии ожогового шока остается дискутабельной. Сторонники использования гормонов указывают на уменьшение воспалительной реакции, защиту внутриклеточных структур, уменьшение проницаемости стенок капилляров. Однако увеличение концентрации гормонов ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, а угнетение иммунитета способствует развитию инфекции. Исходя из этого, гормоны применяются только для лечения тяжелого и крайне тяжелого шока по убывающей схеме и

упострадавших с ОДП, нуждающихся в ИВЛ.

2.5.Ранняя профилактика инфекции

Ранняя профилактика инфекции начинается с первых суток ожоговой болезни. Причем, учитывая, что нарушение микроциркуляции приводит к депонированию в/м введенного антибиотика, в этом периоде предпочтение отдают в/в пути введения.

Применяются антибиотики, максимально охватывающие бактериальный спектр. Как правило, назначается комплексная терапия, включающая 2 или 3 препарата в дозировке, обеспечивающей адекватную концентрацию действующего вещества в тканях. Наиболее часто сочетают назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. После получения результатов посевов раневого содержимого переходят на узконаправленные антибактериальные препараты.

Появление положительных критериев стабилизации состояния пациента является основанием для решения вопросы о межбольничной транспортировке его в специализированное ожоговое отделение или центр.