256 |
Глава 10. Ожоговый шок |
Показанием для дополнительного энтерального питания специальными белковыми смесями через назогастральный зонд являются:
1)ожоги более 20 % поверхности тела;
2)случаи, когда самостоятельное питание не может удовлетворить потребности основного обмена;
3)нарушения сознания, интубация трахеи.
К началу 4-х суток после получения ожоговой травмы при необходимости подключаются растворы аминокислот.
3.5. Стимуляция репаративных процессов в ране
Реализуется путем назначения комплекса витаминов, а в первую очередь, витамина С, который влияет на образование соединительной ткани, биологических и синтетических стимуляторов регенерации. Однако этот раздел имеет большее значение на этапе специализированного лечения последующих периодов ожоговой болезни.
Тестовые задания
1. При поступлении больного в состоянии ожогового шока установить правильную последовательность действий:
а) произвести катетеризацию подключичной вены; б) ввести зонд в желудок; в) провести адекватную инфузионную терапию;
г) произвести катетеризацию мочевого пузыря и контроль мочеотделения.
2.В процессе инфузионной терапии ожогового шока реологические свойства крови улучшаются от введения:
а) раствора Рингера; б) полиглюкина;
в) 5 % раствора глюкозы; г) плазмы крови.
3.Лекарственные средства, назначенные для лечения ожогового шока, вводятся:
а) в/м;
б) подкожно; в) в/в; г) ректально.
4.Эффективность противошоковых мероприятий (при ожоговом шоке) можно оценить по:
а) восстановлению АД; б) увеличению диуреза; в) восстановлению ЦВД;
г) восстановлению температуры тела до нормальных значений; д) все ответы правильные.
5.Характерными признаками тяжелого ожогового шока являются:
а) гипертензия;
10.3. Лечение ожогового шока |
257 |
б) тахикардия; в) снижение температуры тела ниже 36,6 оС; г) олигурия.
6.Наиболее целесообразно использовать в первые 12 ч ожогового шока следующий препарат:
а) полиглюкин; б) реополиглюкин; в) плазму; г) раствор Рингера.
7.Средняя потребность больного в состоянии ожогового шока II степени
вкалориях при энтеральном питании на 1 кг массы тела:
а) 30 ккалл; б) 50 ккал; в) 120 ккал; г) 240 ккал.
Ответы к тестовым заданиям: 1 — а), в), б), г); 2 — а); 3 — в); 4 — д); 5 — в), г); 6 — г); 7 — б).
Литература
1. Алейник Д. Я. Ожоговая анемия — патогенез, профилактика и лечение в свете современных требований к переливанию крови / Д. Я. Алейник, О. Н. Демидова, В. А. Жегалов // Вестн. ИТ. — 2003. — № 3. — 17 с.
2.Вихриев Б. С. Ожоги / Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. — 1986. —
267 с.
3.КарваялХ. Ф. Ожоги у детей : пер. с англ. / Х. Ф. Карваял, Д. Х. Паркс. —
М. : Медицина, 1990. — 698 с.
4.Корячкин В. А. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов. — СПб., 2001. — 286 с.
5.Маянский Д. Н. Лекции по клинической патологии / Д. Н. Маянский, И. Г. Урсов. — Новосибирск, 1997. — 249 с.
6.Насонова Н. П. Новые методы предупреждения и лечения стрессообусловленных нарушений у детей с ожоговой болезнью / Н. П. Насонова [идр.] //
Анестез. и реан. — 2003. — № 3. — С. 36–39.
7.Нутриционная поддержка при ожоговой травме : пер. с англ. // Основы кинического питания. — Петрозаводск, 2004. — С. 233–238/
8.Ожоговая травма : метод. рекомендации / Слесаренко С. В. [и др.]. — Днепропетровск, 2002. — 60 с.
9.Парамонов Б. А. Ожоги : руководство для врачей / Б. А. Парамонов, Я. О. Порембекский, В. Г. Яблонский. — СПб., 2000. — 487 с.
10.Тактика транспортировки обожженного в состоянии ожогового шока : метод. рекомендации / В. Н. Гусак [и др.]. — Донецк, 2001. — 20 с.
11.Шалимов А. А. Инфекционный контроль в хирургии / А. А. Шалимов
[и др.]. — Киев, 2001. — 182 с.
258 |
Глава 11. Анафилактический шок |
|
|
Глава 11
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
11.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.
Термин «анафилаксия» (греч. «ana» — обратный и «phylaxis» — защита) был введен P. Portier и C. Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г. П. Сахаров. В начале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока у людей за последние 30–40 лет увеличилась, что является отражением общей тенденции увеличения заболеваемости аллергическими болезнями.
Этиология
Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных и профилактических препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной аллергии и очень редко — при пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частотыего применения и путей введенияворганизм.
11.1. Основные понятия |
259 |
Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с белками организма. Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты. Шоковые реакции возникают на введение антитоксических сывороток, аллогенных гаммаглобулинов крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.). Довольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики, особенно пенициллин. По данным литературы, аллергические реакции на пенициллин встречаются с частотой от 0,5 до 16 %. При этом тяжелые осложнения наблюдаются в 0,01–0,3 % случаев. Аллергические реакции со смертельным исходом развиваются у 0,001–0,01 % больных (один смертельный случай на 7,5 млн инъекций пенициллина). Разрешающая доза пенициллина, вызывающая шок, может быть крайне мала. Например, описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как шприц, использованный для введения пенициллина одному пациенту, промыли, прокипятили и сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. В практике часто наблюдается анафилактический шок на введение рентгеноконтрастных веществ, мышечных релаксантов, анестетиков, витаминов и многих других препаратов.
Анафилактический шок может быть одним из проявлений инсектной аллергии на укусы перепончатокрылыми насекомыми. В настоящее время в США укусы насекомыми рассматриваются как серьезная причина роста случаев анафилактического шока, часто влекущая за собой смертельный исход. В нашей стране при обследовании более 500 больных с аллергией на укусы перепончатокрылыми насекомыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77 % случаев.
Проведение специфической диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией иногда сопровождается анафилактическим шоком. Чаще это связано с нарушениями техники проведения данных мероприятий. Иногда развитие шока может быть обусловлено особенностями реакции на аллерген. Например, при инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей и яда перепончатокрылых насекомых может при минимальной местной реакции кожи вызывать общую реакцию в виде шока разной степени тяжести.
На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при парентеральном введении аллергена случаи анафилактического шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно в/в
260 |
Глава 11. Анафилактический шок |
введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, «на кончике иглы»). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, просто в таких случаях шок разовьется позднее, спустя 1–3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
Отмечено, что частота случаев анафилактического шока увеличивается с возрастом. Это связывают с увеличением сенсибилизации по мере воздействия различных агентов.
Патогенез
Аллергические реакции немедленного типа — это опосредо-
ванные IgE иммунные реакции, протекающие с повреждением собственных тканей. Аллергические реакции немедленного типа проходят ряд стадий:
1)контакт с антигеном;
2)синтез IgE;
3)фиксация IgE на поверхности тучных клеток;
4)повторный контакт с тем же антигеном;
5)связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;
6)высвобождение медиаторов из тучных клеток;
7)действие этих медиаторов на органы и ткани.
Антигены — это вещества, которые распознаются специфическими антителами и Т-лимфоцитами и вызывают иммунный ответ.
Большинство природных антигенов, вызывающих аллергические реакции немедленного типа, — это полярные соединения с молекулярной массой 10 000–20 000 Дальтон. К образованию IgE приводит попадание в организм даже нескольких микрограммов такого вещества. По молекулярной массе и иммуногенности антигены делятся на две группы: полные антигены и гаптены.
1.Полные антигены, например, антигены пыльцы, сыворотки животных, экстрактов гормонов сами по себе вызывают иммунный ответ
исинтез IgE. Основу полного антигена составляет полипептидная цепь.
2.Гаптены — это низкомолекулярные вещества, которые становятся иммуногенными только после образования комплекса с тканевыми или сывороточными белками-носителями. Реакции, вызванные гаптенами, характерны для лекарственной аллергии.
Антитела — это иммуноглобулины (молекулы белка), обладающие уникальной способностью соединяться с антигенами, вызвавшими их выработку. Для синтеза IgE необходимо взаимодействие между