266 |
Глава 11. Анафилактический шок |
2.Контроль и обеспечение проходимости ВДП. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей при западении корня языка, как результата потери сознания, необходимо выполнить тройной прием Сафара:
— в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении;
— выводят вперед и вверх нижнюю челюсть;
— приоткрывают рот, при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку.
У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднении при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
3.Введение пресорных аминов. Идеальным лекарственным средством является адреналин (0,1 % раствор в/в 0,1–0,5 мл в разведении с
интервалами 5–10 мин, при необходимости в/в капельно). Допамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (max 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность введения определяется гемодинамическими показателями. Пресорные амины угнетают высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками и базофилами за счет активации и повышения концентрации внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (ЦАМФ), купируют бронхоспазм вследствие ак-
тивации β2-адренорецепторов бронхов, а за счет α1-адреномиметичес- кого действия повышают сниженное при анафилактическом шоке периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое АД, способствуя улучшению коронарного кровотока. При умеренно выраженном анафилактическом шоке возможно в/м и подкожное введение адреналина, при тяжелом состоянии больного необходимо в/в введение 0,3–0,8 мг препарата в разведении 1 : 10 000. Вслучаях отсутствия периферических венозных доступов адреналин может быть введен в бедренную вену или другие центральные вены, в трахею через интубационную трубку, путем чрескожной пункции трахеи. Длительное введение симпатомиметиков необходимо, когда введение адреналина и коррекция гиповолемии инфузионной терапией не купируют гипотензию. В отношении таких больных можно встретить различные рекомендации: постепенная инфузия адреналина со скоростью 2–4 мкг/мин, норадреналина 4–8 мкг/мин, допамина 3–6 мкг/кг/мин. Подбор препара-
11.3. Диагностика. Лечение. Профилактика |
267 |
та, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Выбор терапии при тяжелом течении анафилактического шока зависит от показателей АД, ЧСС, ЦВД, ДЗЛА и индивидуальной переносимости препаратов.
4.Введение глюкокортикостероидов (ГКС) является обязательным при лечении анафилактического шока. Доза зависит от степени тяжести шока и причины, вызвавшей его. Используется только парентеральное введение ГКС. Начальные дозы ГКС: дексаметазон 8–32 мг в/в капельно или целестон 8–32 мг в/в капельно, или преднизолон 90–120 мг в/в струйно идр. У детей преднизолон вводится из расчета 2–5 мг/кг, целестон— 20–125 мкг/кгили 0,6–3,75 мг/мл через12 или24 ч.
5.Для ликвидации гиповолемии необходимо проведение инфузионной терапии. При анафилактическом шоке больше, чем при других вариантах шока, повышена проницаемость сосудистой стенки. Вследствие этого вводимые инфузионные среды в большем, чем обычно, объеме перемещаются в интерстициальный сектор. Введение коллоидных препаратов (гелофузин, ГЭК) в таких случаях может еще в большей степени усугублять отечный синдром, как результат повышения онкотического давления в интерстиции. Несмотря на это, а также другие возможные осложнения, необходимо более раннее включение коллоидов в состав инфузионной терапии. Это обусловлено быстротечностью анафилактического шока и необходимостью более быстрого восстановления перфузии органов и тканей и доставки к ним кислорода. Введение в таких случаях лишь одних кристаллоидных растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-Локка и др.) не купирует гиповолемию и гемоконцентрацию. Объем инфузионной терапии назначается индивидуально в зависимости от тяжести течения анафилактического шока, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вида аллергена, вызвавшего аллергическую реакцию и др. При анафилактическом шоке сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов при проведении инфузионной терапии осуществляется с целью быстрейшего восстановления АД.
6.Введение эуфиллина. Эуфиллин является блокатором фермента фосфодиэстеразы, ответственного за внутриклеточное разрушение ЦАМФ. Поэтому введение эуфиллина ведет к замедлению интенсивности разрушения ЦАМФ, блокаде высвобождения БАВ тучными клетками и базофилами, расширению бронхов (медиаторный механизм
активации β2-адренорецепторов бронхов связан с ЦАМФ-мессенджер- ной системой). Но поскольку эти эффекты в сравнении с адреналином выражены в меньшей степени, а сам эуфиллин может вызвать различ-
268 |
Глава 11. Анафилактический шок |
ные нарушения сердечного ритма, его введение обычно ограничивается случаями бронхоспазма, который сохраняется после введение адреналина. Таким больным рекомендуется введение препарата в/в в дозе 5–6 мг/кг массы тела в течение 20 мин с последующей инфузией при необходимости со скоростью 0,2–0,9 мг/кг ч.
7.Антигистаминные вещества блокируют Н1-рецепторы и, тем самым, уменьшают неблагоприятное действие одного из медиаторов анафилактического шока — гистамина. Эти препараты могут вводиться в начале развития анафилактического шока в тех случаях, когда АД не ниже 90/60 мм рт. ст. или после стабилизации гемодинамики.
8.Перевод больных на ИВЛ проводится в случаях, когда:
—анафилактический шок сопровождается выраженным отеком гортани и трахеи;
—некупируемой гипотонией;
—нарушением (потерей) сознания;
—стойким бронхоспазмом с развитием ДН;
—отеком легких;
—развитием коагулопатического кровотечения.
9.Если реакция развилась на введение пенициллина, необходимо введение 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора.
10. Другая симптоматическая терапия, объем которой определяется особенностями клинического течения системной аллергической реакции.
Профилактика
Выделяют первичную и вторичную профилактику анафилактического шока. Первичная профилактика включает назначение мероприятий, предупреждающих развитие анафилактического шока вообще. К важнейшим мероприятиям первичной профилактики относится элиминация причинно-значимых аллергенов.
Во-первых, выявлению причинно-значимых аллергенов способствует правильно собранный анамнез жизни и заболеваний больного, фармакологический анамнез, что позволяет выявить генетическую предрасположенность к развитию анафилактического шока. Вторичная профилактика направлена на устранение симптомов уже развившегося анафилактического шока и включает использование адекватной фармакотерапии, соответствующей степени тяжести анафилактического шока. Все больные, перенесшие анафилактические и анафилактоидные реакции, должныбытьобследованы аллергологом.
11.3. Диагностика. Лечение. Профилактика |
269 |
Во-вторых, избегать полипрагмазии, назначать препараты только по показаниям. Наиболее сложной проблемой является диагностика лекарственной аллергии. К сожалению, все существующие в настоящее время тесты с медикаментами как in vivo, так и in vitro не могут со 100 % достоверностью диагностировать лекарственную непереносимость. Только анализ анамнеза, особенностей клинической картины реакции в сопоставлении с тестами позволяет врачу определить механизм реакции на препарат, решить вопрос о наличии истинной или псевдоаллергии, а также решить вопрос о возможности использования этих препаратов данному больному в дальнейшем.
Тестовые задания
1. Антитела — это: а) лимфоциты; б) тучные клетки;
в) молекулы белка; г) протеолитические ферменты; д) антибиотики.
2.К медиаторам анафилактической реакции не относится: а) фактор активации тромбоцитов; б) гистамин; в) кортизол; г) кинины;
д) простагландины.
3.Простагландины не вызывают:
а) повышение проницаемости капилляров; б) бронхоспазм; в) агрегацию тромбоцитов;
г) легочную гипертензию; д) расширение сосудов.
4.К патофизиологическим изменениям, лежащим в основе анафилактической реакции, не относятся:
а) вазодилатация; б) вазоконстрикция;
в) повышение проницаемости сосудистой стенки; г) сужение коронарных сосудов; д) бронхоспазм.
5.К клиническим симптомам анафилактического шока не относится:
а) гипертензия; б) гипотензия; в) бронхоспазм;
г) нарушение ритма сердца;
270 |
Глава 11. Анафилактический шок |
д) боли за грудиной.
6.Лекарственное вещество, которое вводят первым при анафилактическом шоке:
а) преднизолон; б) допамин; в) адреналин; г) димедрол; д) эуфиллин.
7.Бикарбонат натрия вводится при анафилактическом шоке при следующих показателях КОС:
а) рН < 7,2 |
BE – 10; |
б) рH = 7,35 |
BE – 2,5; |
в) рH > 7,5 |
BE + 8; |
г) рH = 7,45 |
BE + 2,5; |
д) рH = 7,55 |
BE + 10. |
Ответы к тестовым заданиям: 1 — в); 2 — в); 3 — г); 4 — б); 5 — а); 6 — в); 7 — а).
Литература
1. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер. — М. : Медицина, 1984. — 480 с.
2.Клиническая иммунология и аллергология : пер. с анг. / Под ред. Г. Ло- лора-мл., Т. Фишера и Д. Адельмана. — М. : Практика, 2000. — 806 с.
3.Леви Дж. Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии : пер. с англ. / Х. Дж. Леви. — М. : Медицина, 1990. — 176 с.
4.Лопатин А. С. Лекарственный анафилактический шок / А. С. Лопатин. —
М. : Медицина, 1983. — 160 с.
5.Скепьян Н. А. Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение / Н. А. Скепьян. — Минск : Беларусь, 2000. — 286 с.