Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

276Глава 12. Кардиогенный шок. Острая сердечно-сосудистая…

2.При АД > 90 мм рт. ст.:

—вводят фуросемид 60–120 мг в/в струйно для снижения преднагрузки;

—для снижения постнагрузки вводят нитропруссид натрия в/в (начинают с 20–30 мкг/мин);

—сердечные гликозиды (при отсутствии острого ИМ) — строфантин 0,05 % 1 мл в/в струйно в 10 мл физиологического раствора;

—ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента (АПФ) — эналаприлат 1 мл (1,25 мг) в/в капельно в 100 мл физиологического раствора или энап 5 мг 2–3 раза в сутки.

3. При АД < 90 мм рт. ст. — инотропные средства (добутамин, допмин) 2–3 мкг/мин в/в капельно до стабилизации АД.

12.4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является осложнением основного заболевания — тромбоза глубоких вен. Диагноз ТЭЛА у тяжелобольного часто труден из-за неспецифичности клинических признаков, физиологических нарушений и отсутствия рентгенологических особенностей.

Основные гемодинамические последствия ТЭЛА — результат уменьшения площади поперечного сечения сосудистой сети легких с сопутствующим повышением легочного сосудистого сопротивления и увеличением постнагрузки на правый желудочек. Поскольку резервная емкость сосудистого русла легких велика, то увеличение легочного сосудистого сопротивления и постнагрузки на правый желудочек возможно лишь при закупорке сосудов легких в результате единичной эмболии большим тромбом (или повторных более мелких эмболий). Как правило, значительное повышение давления в легочной артерии произойдет только после окклюзии более 50 % площади сечения сосудистого дерева легких. У больных с сердечно-легочной патологией в поздней стадии, например при выраженной левожелудочковой недостаточности, иногда более тяжелые гемодинамические нарушения развиваются после тромбоэмболии некрупных ветвей легочной артерии.

Увеличение постнагрузки на правый желудочек приводит к дилатации правого желудочка и в итоге к сердечной недостаточности со сниженным СВ и с системной артериальной гипотензией.

Артериальная гипоксемия встречается довольно часто у больных с острой ТЭЛА. Несоответствие вентиляции и перфузии и уменьше-

ние СВ способствуют шунтированию неоксигенированной крови в обход легочного сосудистого русла.

Гипервентиляция обычно вызывает артериальную гипокапнию и дыхательный алкалоз. У отдельных пациентов с эмболией крупных ветвей легочной артерии возможно развитие гиперкапнии, несмотря на выраженную гипервентиляцию.

Легочный инфаркт или кровоизлияние возникают в случаях, когда дистальные эмболии вызывают полную закупорку ветви легочной артерии малого диаметра. При острой проксимальной легочной эмболии инфаркт наблюдается редко, так как паренхима легких имеет четыре источника поступления кислорода: воздухоносные пути, легочные артерии, коллатеральные пути кровообращения через бронхиальные артерии и обратную диффузию из легочных вен. Некоторые или все эти компенсаторные механизмы могут не функционировать у пациентов с сердечной недостаточностью или заболеванием самого легкого. Следовательно, втаких условиях вероятностьразвитияинфаркта легкоговыше.

Клиническая картина

В зависимости от тяжести и продолжительности основных сердечно-легочных нарушений симптомы и признаки ТЭЛА меняются. Ни один симптом или физикальные признаки не являются ни универсальными, ни специфичными. Следовательно, если возникает подозрение на ТЭЛА, больного следует лечить эмпирически или же диагноз должен быть подтвержден специальными диагностическими инструментальными тестами. Наблюдаются следующие симптомы и признаки: одышка и тахипноэ (90 %); плевральные боли (70 %); чувство страха, хрипы в легких и кашель (50 %) и кровохарканье (30 %). Тахикардия (более 100 уд./мин) и лихорадка встречаются в значительно меньшем числе случаев. Плевральные боли (возможно, вызванные инфарктом легкого) наиболее вероятно связаны с эмболом небольшого размера у больных с ранее существовавшим заболеванием сердца и легких. Остановка сердца обычно является результатом массивной ТЭЛА.

Стандартные диагностические тесты

1. Электрокардиограмма

ЭКГ служит чувствительным, но неспецифическим тестом. Только у небольшого числа больных (примерно у 10 %) без предшествующих сердечно-легочных заболеваний ЭКГ остается нормальной. У большинства появляются неспецифические изменения сегмента ST и (или) зубца Т. Признаки острого легочного сердца (изменения S1, Q3,

278 Глава 12. Кардиогенный шок. Острая сердечно-сосудистая…

T3 или острая блокада правой ножки) появляются в очень немногочисленныхслучаяхи только убольныхс тяжелойсосудистойобструкцией.

2. Анализ крови (газовый состав)

ТЭЛА часто сочетается с нормальными значениями РаО2, РаСО2 и градиента АаО2, хотя, как правило, это заболевание характеризуется гипоксемией. Таким образом, нормальные газы артериальной крови не исключают диагноза легочной эмболии, особенно у молодых, ранее здоровых пациентов. (Нормальные газы крови отмечены у 40 % молодых исходно здоровых пациентов с установленной ТЭЛА). Как правило, чем более выражены основные сердечно-сосудистые нарушения, тем менее вероятно, что газы крови будут нормальными.

3. Рентгенография грудной клетки

При рентгенографии грудной клетки часто выявляются такие неспецифические особенности, как сгущение рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, небольшой плевральный выпот и ателектаз. Незначительный или умеренный выпот в плевральную полость встречается приблизительно у 50 % больных. Более специфические особенности, включая сегментарное обеднение сосудистого рисунка (признак Вестермарка) и треугольник Хамптона (уплотнение клиновидной формы на периферии легкого, характерное для инфаркта легкого) нетипичны. Поскольку двойное кровоснабжение паренхимы (через системы легочной и бронхиальных артерий) обычно защищает легкое от ишемии, инфаркт чаще всего образуется у больных с существовавшими ранее сердечно-легочными заболеваниями.

4. Специальные диагностические тесты

При диагностике легочной эмболии главную роль играет клиническое обследование. Специальные диагностические исследования нужно назначать только тем больным, у которых ТЭЛА, по клиническим данным, весьма вероятна. Это — радиоизотопное исследование отношения перфузия-вентиляция и ангиография.

Поставить диагноз легочной эмболии трудно. При обоснованных клинических подозрениях наиболее целесообразно для исключения альтернативного диагноза выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки и анализ газов крови. Только после этого следует осуществить радиоизотопное исследование вентиляционно-перфузионных отношений.

В большинстве случаев определение V/Q не имеет диагностической значимости и требует для подтверждения диагноза легочной ангиографии, устанавливающей ТЭЛА, или рентгеноконтрастного исследования нижних конечностей. Контрастная спиральная компью-

терная томография часто позволяет выявить центральный эмбол у больных, которые не в состоянии перенести ангиографию.

Лечение

1. Антикоагулянтная терапия

Препаратом выбора является гепарин, который первоначально вводят в/в в большой дозе (примерно 10 000–20 000 ЕД), чтобы достичь немедленного эффекта, а затем продолжают непрерывную инфузию со скоростью 1000–2000 ЕД/ч.

Важно обеспечить терапевтическую гипокоагуляцию через 4–6 ч после начала лечения под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5–2 раза). Если нет реального риска кровотечения, антикоагулянтную терапию полной дозой гепарина следует эмпирически назначать почти всем больным с предполагаемой или подтвержденной ТЭЛА. Введение гепарина необходимо продолжать более 5 дней; этого времени достаточно, чтобы рассосался или организовался новый тромб.

После того как терапия гепарином завершена, профилактика тромбоза обычно поддерживается варфарином с целью увеличить протромбиновое время в 1,2–1,5 раза по сравнению с исходной величиной.

2. Тромболитическая терапия

Бесспорно, стрептокиназа, урокиназа и активатор тканевого плазминогена увеличивают скорость растворения тромба, иногда в значительной степени. Наиболее опасным осложнением применения данных препаратов является кровотечение, особенно кровоизлияние в мозг. Таким образом, любое состояние, которое предрасполагает к тяжелому кровотечению, служит противопоказанием к их назначению. Если решено проводить тромболитическую терапию, ее надо начинать как можно раньше, сразу после подтверждения диагноза тромбоза или эмболии.

Тромболитическая терапия обладает наибольшей потенциальной эффективностью у пациентов с документально подтвержденной массивной эмболией легочной артерии и гемодинамическими нарушениями, такими как правожелудочковая недостаточность и (или) гипотензия.

Урокиназу больным с острой легочной эмболией назначают в виде начального в/в введения 4400 МЕД на килограмм массы тела в 15 мл стерильной воды в течение 10 мин. Затем проводится поддерживаю-

щая терапия: 4400 МЕД/(кг ч) в течение 12 ч. Начальная насыщающая доза стрептокиназы составляет 250 000 МЕД, вводится она на физиологическом растворе или на 5 % растворе глюкозы в течение