Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

15.4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПЕЧН

Лечение ОПечН целесообразно проводить в отделении ИТ, систематически контролируя гемодинамические параметры, массу и температуру тела, диурез, показатели водно-электролитного, КОС, коагулограммы, уровень сахара, азотистых соединений крови, биохимических проб печени. Необходимы мониторинг основных параметров гомеостаза, мероприятия по общему уходу, респираторная терапия, при показаниях ИВЛ.

Для устранения аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии применяются средства, подавляющие аммониогенную кишечную флору, — нерезорбируемые антибиотики и синтетический дисахарид лактулоза. Лактулоза (порталак, дюфалак) не токсична, почти не резорбируется в кишечнике, оказывает послабляющее и закисляющее кишечную среду действие (рН стула снижается с 7 до 5). Она гидролизуется в кишечнике анаэробными бактериями в молочную кислоту и другие органические кислоты, оказывающие осмотический слабительный эффект и тормозящие катаболизм аминокислот бактериями в толстой кишке, 50 % сироп лактулозы назначают энтерально в суточной дозе 60–150 мл. Лучшее действие оказывает применение лактулозы в сочетании с уменьшенной вдвое дозой антибиотика. При коме лактулоза вводится через назогастральный зонд или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через каждые 3 ч. Послабляющим и ацидифицирующим средством также является сорбитол.

Больным в состоянии комы показано в/в капельное введение растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (калия хлорид, кальция глюконат, панангин, аспаркам), которые дозируются в зависимости от показаний водно-электролитного и КОС. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию, чреватую необратимым поражением головного мозга. Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, количество вводимой жидкости — не более 2–3 л изза опасности отека легких и нарастания асцита; оно должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (приблизительный объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом и потом). При дефиците факторов свертывания крови вводятся СЗП — 200–400 мл/сут и раствор витамина К по 20–30 мг.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяются глутаминовая кислота, L-apгинин, орни-

цетил, вводятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, — липоевая кислота, эссенциале. Орницетил является а-кето- глюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г а-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для в/в введений или во флаконах по 2 г для в/м инъекций. Показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией. Доза 15– 25 г/сут в/в в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2–6 г/сут в/м.

При злокачественной гипертермии на фоне инфузионной терапии

иметодов физического охлаждения назначаются анальгин, антигистаминные препараты, ганглиоблокаторы.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных препаратов, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто путем введения дроперидола, эуфиллина, а также дезагрегантов (дипиридамола, трентала). Для торможения выраженных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, гордокс. Альтернативным способом является применение октреотида.

Сцелью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2–3 атм в течение 1–2 ч. При лечении печеночной комы применяются также ПФ, ГД, гемосорбция, асцитосорбция с реинфузией детоксицированной асцитической жидкости (см. следующий раздел).

В последнее время для ИТ ОПечН за рубежом и в России применяется аппарат «Искусственная печень» (МАРС). Принцип работы аппарата заключается в сочетанном использовании диализного

игемосорбционного контура перфузии, причем для диализа используется 20 % донорский альбумин, как комплексообразующий агент для удаления из крови билирубина, фенолов, меркаптана аммония и других эндотоксинов, связанных с нарушением детоксикации при ОПечН.

15.5. ОСНОВЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

Последние 20–30 лет характеризуются широким внедрением в клиническую практику методов эфферентной терапии. В основу эфферентных методов положен принцип моделирования естественных механизмов детоксикации. В основе патогенеза критических состояний, как правило, лежит эндогенная интоксикация, поэтому в комплексном лечении тяжелобольных и пострадавших ведущую роль приобретает детоксикационная терапия, эффективность которой нередко и определяет исход заболевания. Экстра- и интракорпоральные методы гемокоррекции применяются клиницистами тогда, когда традиционные способы терапии острого и хронического эндотоксикоза становятся несостоятельными.

В данном разделе представлены различные современные методы эфферентной терапии, наиболее часто применяемые в клинической практике. Классификация методов эфферентной терапии представлена в табл. 15.1.

Таблица 15.1

тивными центрами на поверхности сорбента. В основе ее лежат специфические и неспецифические механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование). Технология реализуется целым рядом операций обработки как цельной крови, так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов используются активированные угли, ионообменные смолы, а также селективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты.

Очень перспективными являются мембранные технологии, в которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафильтрации (фильтрации), конвекции и осмоса, позволяющие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности осуществлять процессы переноса белков, электролитов и газов.

Средством повышения селективности неселективных экстракорпоральных операций являются преципитационные технологии. Они позволяют за счет изменения температуры, рН и/или введения определенных активаторов осаждать некоторые компоненты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирующие иммунные комплексы).

При использовании электромагнитной технологии можно с по-

мощью различных видов облучения изменять свойства мембран клеток крови, разрушать белковые структуры и, таким образом, способствовать выделению БАВ, а также активировать процесс неспецифической иммуностимуляции в ответ на образование аутоантигенов.

Электрохимическая технология основана на трансформации (окис-

лении) различных веществ и имитирует фагоцитарную функцию макрофагови метаболическую функцию цитохромаР450 клеток печени.

В зависимости от методики проведения, аппаратуры, вида патологии, исходного состояния пациента те или иные эффекты и их выраженность могут проявляться как с положительной, так и с отрицательной стороны. Во многом это зависит от селективности каждого конкретного метода ЭГК. При выборе метода ЭГК в каждом конкретном случае желательно с достаточной определенностью представлять, удаление каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при разви-

тии патологического процесса. Различные технологии обработки крови обеспечивают ту или иную степень селективности выведения патологических или физиологических субстанций, определяющую достижение специфических эффектов ЭГК.

Естественно, что положительный результат при операции достигается различными путями, которые следует учитывать при выборе конкретного метода лечения у конкретного больного. Более того, при проведении большинства экстракорпоральных операций можно с помощью ме-