Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

время перерыва зонд поднят и открыт. При ограниченной эвакуаторной функции желудка периодически проводится проба на остаточный объем: через 2 часа после окончания введения смеси из опущенного зонда должно выделиться не более 50 % от введенного объема. Извлекать остаточный объем принудительно (например, шприцом) не следует. При удовлетворительной переносимости режима «5:1» переходят на режим «3:1», «2:1», затем — на порционные введения. Время введения одной порции не менее 30 минут.

Постепенность. Так же, как при парентеральном питании расчетная нутритивная нагрузка достигается постепенно, за 3–4 суток. В первый день смесь разводится в 2 раза, во второй — на 1/3, с третьих суток переходят на цельную смесь.

Основные характеристики. Осмолярность питательной смеси не должна превышать 330 мосм/л, для новорожденных — не выше 290 мосм/л. Смесь не должна содержать лактозу, поскольку все больные в постагрессивном периоде находятся в состоянии лактазной недостаточности. Для грудных детей смесь обогащается таурином. Необходимые витамины и микроэлементы входят в состав сбалансированных смесей в физиологических количествах. Дотация (Солувит, Виталипид, Аддамель) требуется только при больших объемах интестинальных потерь (например, кишечный свищ).

Тестовые задания

1. Из инфузионных сред самой высокой вязкостью обладает: а) кровь; б) реополиглюкин;

в) желатиноль; г) плазма крови.

2.Наиболее длительно циркулирующий объемзамещающий раствор: а) полиглюкин; б) реополиглюкин; в) стабизол (ГЭК); г) желатиноль.

3.Плазмозаменители действуют посредством:

а) повышения гидростатического давления; б) увеличением перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло;

в) нейтрализации глобулина с высокой молекулярной массой; г) повышением онкотического давления.

4. Физиологическая потребность взрослого в воде (мл/кг):

а) 100; б) 60;

в) 40; г) 20.

5. Наиболее безопасная трансфузионная среда: а) консервированная кровь; б) эритромасса; в) отмытые эритроциты; г) «свежая» кровь.

6.Основной эффект криоплазмы: а) источник альбумина; б) источник антитромбина;

в) повышение коллоидно-осмотического давления; г) детоксикация.

7.Инфузионная среда, используемая у больных с гиповолемическим шоком в первую очередь:

а) хлорид кальция; б) кровь;

в) аминокапроновая кислота; г) объемзамещающая.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б), 2 —в), 3 — б), 4 —в), 5 —в), 6 —б), 7 —г).

Литература

1. Байбарина Е. Н. Применение парентерального питания в интенсивной терапии новорожденных / Е. Н. Байбарина, А. Г. Антонов // Вестн.

инт. терапии. — 1997. — № 1–2. — С. 29–33.

2. Бутров А. В. Примененние инфукола для коррекции гиповолемии в интраоперационном периоде. Бескровная хирургия на пороге XXI века / А. В. Бутров // Матер. Междунар. конф. — М., 2000. — С. 34–38.

3.Барышев А. А. Гемодинамические кровозаменители / А. А. Барышев //

Мир медицины. — 2001. — № 3–4. — С. 21–23.

4.Глущенко Э. В. Теория и практика парентерального питания / Э. В. Глу-

щенко. — М. : ЦОЛИУВ, 1974. — 64 с.

5.Еременко А. А. Опыт использования гелофузина в практике реанимации и интенсивной терапии / А. А. Еременко // Анестезиол. и реаниматол. — 2001. — № 3. — С. 32–34.

6.Костюченко А. Л. Современная инфузионная терапия, достижения и возможности / А. Л. Костюченко // Мир медицины. — 2000. — № 1–2.

7.Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений / В. Д. Малышев. — М., 1985.

8.Молчанов И. В. Растворы гидрооксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающие средства / И. В. Молчанов, О. А. Голдина, Ю. В. Горбачевский // Монографический обзор. — М., 1998.

9.Молчанов И. В. Плазмозамещающие растворы на основе желатина — все в прошлом? / И. В. Молчанов // Вестник инт. тер. — 1999. — № 3. —

С. 36–37.

10.Молчанов И. В. Современные методы применения коллоидных растворов в инфузионно-трансфузионной терапии / И. В. Молчанов, [и др.] // Вестник службы крови. — 1999. — № 2. — С. 6–8.

11.Морган. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Э. Морган,

Н. Михаил. — М., 2000. — Т. 2.

12.Основы инфузионной терапии : справочник фирмы Б. Браун Мельзун-

ген АГ. — М., 1999.

13.Суджян А. В. Парентеральное питание в онкохирургии / В. И. Суджян. —

М. : Медицина, 1973. — 450 с.

14.Физиология всасывания / Под ред. А. М. Уголева. — Л. : Наука, 1977. —

С. 588–618.

15.ШестопаловА. Е. Оценка эффективности плазмозамещающего препарата гелофузин в интенсивной терапии хирургических больных / А. Е. Шестопалов, В. Г. Пасько // Бескровная хирургия на пороге XXI века : матер. междунар.

конф. — М., 2000. — С. 93–97.

16.Шестопалов А. Е. Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых / А. Е. Шестопалов, Р. Ф. Бакеев // Актуальные вопросы интенсивной медицины. — Иркутск, 2001. — № 8–9. — С. 6–12.

17.Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание : пер. с нем. / В. Хартиг. — 4 изд. — М., 1982. — 589 с.

18.Эстрин В. В. Адаптированное парентеральное питание при длительной ИВЛ у новорожденных / В. В. Эстрин, Н. И. Добренькая, Н. Н. Крайнова //

Анестезиол. и реаниматол. — 1993. — № 3. — С. 55–57.Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolite Disorders / B. D. Rose. — 4-th. ed. Mc- Grow-Hill, 1994.

20.Schier R. W. Renal and Electrolyte Disorders / Ed. R. W. Schier. — 4-th. ed., Little, Brown, 1992.

394 Глава 17. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Глава 17

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Здоровый новорожденный находится в состоянии стрессовой адренергии, целесообразность которой обусловлена перенесенными механическими перегрузками; перераспределением давлений в кругах кровообращения; высоким уровнем перекисного окисления бурого жира для поддержания термогенеза; необходимостью адаптации к токсическим эффектам кислорода; сменой фетального гемоглобина на гемоглобин «А»; высокой вязкостью крови и сниженными возможностями антигемостаза (риск тромбофилии).

Тяжелое или критическое состояние новорожденного проявляется «полиорганной недостаточностью» или «полиорганной несостоятельностью»: дыхательная система поражена у 96 %, интестинальный тракт — у 98 %, ЦНС — у 100 %. ДВС или тромбофилия присутствуют у всех больных в тяжелых состояниях, но клинически проявляются у 35– 50 %. Функциональная незрелость печени прослеживается до трех лет жизни. Впоследствии клиническое значение приобретают: недостаточность кровообращения (48–56 %) и гипоперфузия почек (16–26 %).

Независимо от причин, спровоцировавших развитие критического состояния, пусковыми событиями являются: гипоксия, гипогликемия, гиповолемия, реперфузия.

Этапы ИТ: родовый зал; ОАР районной больницы; ОРИТ новорожденных областного реанимационного центра.

17.1. ЭТАП I. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РОДОВОМ ЗАЛЕ

Организационные условия. Присутствие врача, владеющего техникой интубации трахеи и ручной ИВЛ; присутствие медицинской сестры, имеющей навык санации трахеобронхиального

дерева и ассистенции при интубации трахеи. Температура в поме-

щении не менее 24 °С (оптимально 28 °С).

Техническое оборудование. Открытая реанимационная система («реанимационный стол для новорожденных»), функционирующая к моменту родов. Ларингоскоп в сборе. Плоская маска анестезиологическая. Аппарат ручной ИВЛ с входом для кислорода. Источник кислорода низкого давления (ротаметр или концентратор). Эндотрахеальные трубки Ø2,5; 3,0; 3,5; 4,0. Лейкопластырь (2 узкие ленты). Вакуумное устройство (отсос). Катетеры для эвакуации содержимого из ротоглотки, трахеи и бронхов. Желудочный зонд. Шприц 20 мл. Шприцы 10 мл (3 шт.) и 5 мл (3 шт.). Пульсовой оксиметр. Медикаменты: адреналин 0,1 % — 3 ампулы; атропин 0,1 % — 1 ампула; кальция хлорид 10 % — 1 ампула; натрия гидрокарбонат 4 % — 20 мл; квинтасол (раствор Рингера, лактасол, трисоль) — 1 флакон; препарат ГЭК (рефортан, волювен, ГЭК) — 100 мл, викасол — 1 мл; промедол 2 % — 1 мл; мидазолам (дормикум) 0,5 % — 1 мл.

Показания к интенсивной терапии в родовом зале: неадекватное дыхание; брадикардия ниже 80 мин–1; тотальная бледность или тотальный цианоз. Основное реанимационное мероприятие — ИВЛ.

Последовательность: «А» (airways) — восстановить проходимость дыхательных путей; «В» (breathing) — обеспечить вентиляцию легких; «С» (circulation) — восстановить циркуляцию.

Методика: подробно описана в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

Уточнения. При подозрении на аспирацию мекония ИВЛ маской опасна, целесообразно интубировать сразу после рождения. Если ИВЛ начата маской и ритм дыхания не восстановился в течение 30–40 с, необходимо интубировать. Желудочный зонд установить только после интубации! Если больной интубирован в родовом зале, после перевода в ОАР или палату новорожденных необходимо продолжать ИВЛ или проводить спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе через эндотрахеальную трубку, экстубировать только после наблюдения минимум 2 ч!

Непрямой массаж сердца приказ № 372 рекомендует начинать при брадикардии менее 80 мин–1, зарубежные источники — при брадикардии менее 60 мин–1. Из медикаментов основной — адреналин. Вводится каждые 5 мин во время реанимации. Первая доза 10 мкг/кг (0,01 мл/кг) в вену или 50 мкг/кг (0,05 мл/кг) в эндотрахеальную трубку, вторая — 50 мкг/кг в вену или 100 мкг/кг в эндотрахеальную