Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Протокол ИТ новорожденных

Протокол состоит из 5 частей: протокола интенсивного ухода (табл. 17.7), протокола респираторной терапии (табл. 17.8), протокола инфузионной и трансфузионной терапии (табл. 17.9), протокола медикаментозной терапии (табл. 17.10), протокола дополнительных мероприятий.

Протокол интенсивного ухода

Комментарии. При освобождении кожи от загрязнений не применяются агрессивные средства. Обнаруженные микротравмы обрабатываются 5 % раствором калия перманганата. Пупочный остаток обрабатывается 2 раза в сутки: 3 % раствором пероксида водорода, 96 % этанолом, 5 % раствором калия перманганата. После обработки пупочный остаток подтягивается шелковой лигатурой на границе с кожей. Пупочная ранка обрабатывается теми же средствами.

В глаза и носовые ходы 5–6 раз в сутки закапывается эмоксипин (если нет других назначений офтальмолога). При наличии инородных тел в носовых ходах (зонд, эндотрахеальная трубка) дополнительно 4–6 раз в сутки капли в нос, содержащие антисептик, вазоконстриктор, бальзамирующее вещество, антигистамин. Например: диоксидин 1 % — 4 мл, нафтизин 0,1 % — 3 мл, экстракт алоэ — 2 мл, димедрол

1 % — 1 мл.

Таблица 17.7

Протокол интенсивного ухода за новорожденными в тяжелых и критических состояниях

404 Глава 17. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Термонейтральная зона для здорового новорожденного 32 °С. При содержании больного в инкубаторе необходим контроль кожной и ректальной температуры. Даже при нормальной температуре кожи

(выше 36 °С) необходимо поднять температуру в инкубаторе, если ректальная температура превышает кожную менее чем на 0,3° (нор-

мальное превышение 0,4–0,6°). Все манипуляции с больным в инкубаторе следует проводить через коммуникационные окна, открывать переднюю стенку только для извлечения больного.

Назогастральный зонд устанавливается для декомпрессии, наблюдения за интрагастральным давлением, питания. При пилороспазме (преимущественное вздутие эпигастральной области) тонкий зонд меняется на широкопросветный. Регулярные (2–4 раза в сутки) клизмы помогают преодолеть антиперистальтику толстой кишки, свойственную всем больным в критических состояниях. Во избежание несанкционированного всасывания для клизм используется гипертонический раствор (3 %) натрия хлорида. Положение Фаулера физиологично для

лежащих на спине (ровная поверхность, голова на 15–30° выше ножного конца). Для больных с ДН, особенно находящихся на спонтанном дыхании, лучшие условия газообмена в положении лежа на животе.

Фиксация головы по центру осуществляется воротником Шанца и кольцом. При этом не должно быть давления на границу затылка и шеи. Если фиксация недостаточна, накладывается гипсовая лонгета от углов лопатокдозатылочногобуградляограничения поворотовголовы.

Зондовое питание. Не вызывает сомнений, что введение воды, электролитов и нутриентов в интестинальный тракт более физиологично, чем в/в инфузия. После перенесенного эпизода тяжелой гипоксии или хирургической агрессии начало зондового питания откладывается на 18– 24 ч. Устанавливается назогастральный зонд и через 10–20 мин выполняется эвакуаторный тест: втечение 5 мин взонд вводится 10 мл солевого раствора, зонд перекрывается. Через 30 мин зонд открывается и опускается. Если отделяемого меньше 5 мл, эвакуаторный тест положительный. В первые сутки режим введения постоянный циклами по 5 ч с перерывами для декомпрессии желудка по 1 ч (режим 5:1). Во время декомпрессии зонд открыт и поднят выше уровня головы. Таким образом, суточное количество вводимой жидкости для вычисления скорости введения делится на 20. Во время первых 2-х циклов вводится смесь глюкозы 10 % и солевого раствора 1 : 1. Затем переходят на смесь «Б» (разведенную в 2 раза), на следующие сутки — смесь «В» (разведенную на 1/3), к третьим суткам — на цельную смесь. С 3–4 суток жизни режим 4 : 1, 3 : 1. При хорошей переносимости переходят на кормление пор-

циями, но и тогда объем порции следует вводить за 30–40 мин. Если в качестве смеси выбрано материнское грудное молоко, разведения не требуется, но при нарастании метеоризма (лактазная недостаточность) необходимо заменить молоконаадаптированную безлактозную смесь.

Протокол респираторной терапии

Комментарии. Если для респираторной поддержки используется инсуффляция кислорода, следует помнить: FiO2 > 0,8 при спонтанном дыхании можно использовать не более 2 ч, FiO2 > 0,5 — не более 2 суток, т. е., если поток кислорода под головной колпак превышает 3 л/мин, через 2 ч необходимо решить вопрос о переводе на дыхание с постоянным положительным давлением или на ИВЛ. При потоке до 3 л/мин можно продлить наблюдение до 2 суток. Респираторную под-

держку в режиме CPAP (continuous positive end expiratory pressure)

предпочтительно проводить у интубированных пациентов. Неинвазивный способ (через носовые катетеры) применяется после экстубации и не дольше 2 ч. Давление на выдохе обычно 3–6 мбар. Зарубежные авторы склоняются в пользу длительного неинвазивного CPAP.

Интубация. При дефиците времени используется оротрахеальный способ. Назотрахеальная интубация осуществляется в плановом порядке при планируемой длительной ИВЛ. Оба способа имеют недостатки. Миорелаксанты перед интубацией новорожденных не используются! Общее правило подбора ИВЛ: чем ниже масса больного, тем больше