Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

406 Глава 17. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

частота дыханий. Основной показатель адекватного режима ИВЛ — экскурсии грудной клетки. SpO2 поддерживается от 90 до 94 %. По возможности FiO2 снижается до 0,21 к 3–4 суткам ИВЛ. Должна поддерживаться оптимальная температура газа на линии вдоха (36–37 ºС в увлажнителе), всегда требуется дополнительное увлажнение (инфузия в эндотрахеальную трубку теплого изотонического солевого раствора 1 мл/ч с добавлением антисептика) или влаго- и теплосберегающий фильтр перед коннектором.

В первые 30–48 ч ИВЛ следует избегать процедуры эвакуации содержимого из трахеобронхиального дерева. В последующие дни санация трахеи и бронхов только при необходимости.

Синхронизация больного с респиратором не требуется при высокочастотном режиме (f > 80 мин–1). Для синхронизации используется промедол 0,5–1 мг/кг или мидазолам 0,5 мг/кг, при их неэффективности — миорелаксанты (ардуан 0,06–0,1 мг/кг).

Протокол ИТТ новорожденных

Комментарии. При низком ЦВД и АД экстренная регидратация эффективнее, чем применение вазопрессоров. Методика: параллельная инфузия солевого раствора 30 мл/кг в час и гелофузина или ГЭК:

инфукола, волювена, рефортана 10 мл/кг в час. Каждые 30 мин измерение ЦВД. При достижении ЦВД 5 мбар экстренная регидратация закончена. Предельно допустимое время экстренной регидратации 2 ч. Предельно допустимая суточная доза ГЭК 20 мл/кг, препараты модифицированной желатины не имеют ограничений.

При расчете объема плановой инфузии (или планового зондового питания) требует особой точности определение базовой потребности в воде («физиологическая потребность»). Основной критерий адекватности объемной нагрузки — ежедневная потеря 1–1,4 % массы при рождении в течение 7–10 дней. Расчет базовой потребности по формуле:

V = 10M (n + К),

где: V — объем (мл/сутки); М — фактическая масса (кг); n — количество полных суток жизни; К — коэффициент, зависящий от массы при рождении (см. табл. 17.10).

Для детей с массой при рождении больше 1500 г формула действует до достижения объема 135–140 мл/кг, для больных с массой меньше 1500 г формула действует 2–3 суток, затем нарастание объема замедляется так, чтобы к 10–12 дню жизни обеспечить 140–150 мл/кг. Дальнейшее повышение базовой потребности в воде нецелесообразно.

Патологические потери должны точно учитываться и восполняться «капля за каплю». Потери перспирацией: при содержании больного в открытой системе 2–4 мл/кг в час; при работе лампы фототерапии 3 мл/кг в час; при одышке 1 мл/кг в час на каждые 10 дыханий сверх 45. Кроме физиологической убыли массы контролем адекватности инфузии является темп диуреза. С 0 до 3 суток адекватный диурез 0,25– 0,5 мл/кг в час; с 4 до 10 суток 0,9–1,5 мл/кг в час. Темп диуреза более 2 мл/кг в час всегда говорит об избыточной водной нагрузке. Поскольку новорожденные не способны эффективно реабсорбировать натрий, нецелесообразно применять для инфузий бессолевые растворы.

Таблица 17.10

Зависимость коэффициента К от массы детей при рождении

408 Глава 17. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Парентеральное питание. Принципы этого метода ИТ излагаются в главе, посвященной нутритивной поддержке. Следует подчеркнуть, что метод является технологией, поэтому точность последовательного выполнения всех нижеперечисленных действий — обязательное условие достижения результата. Эффективным результатом парентерального питания следует считать достижение положительного азотистого баланса и восстановление ауторегуляции функций целостного организма.

Замороженная плазма применяется с целью восполнения антитромбинаIII ифактораВиллебрандапострогойтехнологии. Используетсятолько плазма, заготовленная методом плазмафереза, со сроком хранения не бо-

лее 1 месяца при температуре –28 °С или 3 месяца при температуре хра-

нения –41 °С. Размораживание при температуре 37–38 °С при непрерывном перемешивании. Переливание струйное в пределах 15–20 мин после размораживания, в разовых дозах 10–15 мл/кг (0,1–0,15 ОЦК). Как инфузионная среда плазма преимуществ перед солевыми растворами не имеет. НМГ позволяют снижать расход антитромбина III без объемной нагрузки (вдозах до 4000 ед. «анти Xa»/м2) и без влияния на коагуляционный гемостаз. Профилактическая доза 2000 ед. «анти Xa»/м2, лечебная (при ДВС)

— 4000 ед. «анти Xa»/м2 в сутки в виде непрерывной в/в инфузии. Нефракционированный гепарин опасен (может вызывать гиперагрегацию эритроцитов, тромбоцитопению). У новорожденных предпочтительны низкиедозыНМГ: 2000–3000 ед. «антиXa»/м2 всутки.

Протокол медикаментозной терапии

Не должны использоваться препараты, повышающие мозговой кровоток и токсичность кислорода: кавинтон, ницерголин (серми-

он), курантил, теофиллин, пентоксифиллин.

Таблица 17.11

Протокол медикаментозной терапии новорожденных

410 Глава 17. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Следует избегать применения на первой неделе жизни ингибиторов АПФ: снижают перфузионное давление в почках, повышают риск ТЭЛА и периферических тромбозов.

Опасно применение до 14 дней жизни ГКС: повышают токсичность кислорода, создают тромбогенный риск (у недоношенных значимо увеличивают частоту внутрижелудочковых кровоизлияний), конкурируют с билирубином за связь с глюкуроновой кислотой, вызывают иммуносупрессию, провоцируют стероидные язвы, извращают окислительное фосфорилирование глюкозы. Отсутствие эффекта ГКС при лечении респираторного дистресс-синдрома доказано. Противошоковый эффект ГКС сомнителен.

Констатация среднетяжелого состояния ребенка после родов исключает вакцинацию от гепатита «В» и туберкулеза до тех пор, пока существует риск повышения тяжести состояния.

Тестовые задания

1. Темп диуреза к третьим суткам жизни составляет: а) 1 мл/кг в час; б) 0–0,5 мл/кг в час;

в) 50–100 мл в сутки; г) 10 мл в час.

2. Выберите неверное утверждение из следующих:

а) альбумин — идеальный коллоидный плазмозаменитель для новорожденных;

б) гелофузин и 5 % раствор альбумин создают одинаковое онкотическое давление;

в) замороженная плазма не обладает гипердинамическим действием; г) препараты ГЭК влияют на гемостаз меньше, чем декстраны.

3. Выберите верное утверждение из следующих:

а) токсические эффекты кислорода не проявляются без активации железа ферритина;

б) токсические эффекты кислорода нивелируются при введении ГКС; в) токсические эффекты кислорода обратимы при любой длительности

применения высоких концентраций кислорода; г) токсические эффекты кислорода связаны с перекисным окислением.

4. Формулой: … = АДсист. + 2 АДдиаст. / 3 определяется: а) среднее пульсовое давление;

б) гемодинамическое давление; в) ИК;

г) долженствующее АД для данного больного.

5. Выберите миорелаксант для интубации новорожденного: а) листенон;