Таким образом, дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.
Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определя-
ется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Небольшое количество транссудата может не проявлять себя клинически. Основными симптомами плеврального выпота являются:
боли в грудной клетке – интенсивные боли, связанные с дыханием характерны, для фибринозного плеврита, при накоплении жидкости в плевральной полости болевые ощущения могут ослабевать, но у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки;
сухой непродуктивный кашель является следствием либо воспаления плевральных листков, либо компрессии стенок бронхов, возникающей при коллапсе легочной паренхимы;
одышка может быть следствием сдавления легкого массивным выпотом или ограничения дыхательных движений вследствие болей, а также может быть связана и с заболеванием, приведшим к развитию плеврального выпота.
Физикальные данные. При осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи, сглаженность или выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание ослаблено или не проводится. При перкуссии укороченный или тупой перкуторный звук. При аускультации – ослабление или отсутствие дыхательных шумов над областью накопления плеврального выпота. Важным симптомом является появление жесткого или бронхиального дыхания выше верхней границы плеврального выпота. Этот феномен объясняется улучшением проведения дыхательных шумов частично коллабированным легким, и не является признаком инфильтративных изменений в паренхиме легких. Изменение выраженности этих признаков при изменении положения тела является признаком наличия свободной жидкости. Шум трения плевры, напоминающий хруст снега при ходьбе по нему, возникает только при фибринозном плеврите, сопровождающемся выраженными болями при дыхании. Этот шум и боли уменьшаются, если происходит накопление свободной жидкости в полости плевры, и могут появиться при рассасывании плеврального выпота, если плевральные листки шероховаты вследствие выпавшего на них фибрина.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения.
При интактном легком, сохраняющем эластическую тягу, рентгенологические признаки плеврального выпота появляются при накоплении 300-500 мл жидкости. В типичных случаях на прямых рентгенограммах при объеме жидкости не менее 1 литра выявляется гомогенное, интенсивное затемнение с косой
126
верхней границей. Если жидкости меньше литра, то она скапливается в синусах, и сглаживает нижнебоковой синус. На боковых рентгенограммах выявляется затенение переднего и, в большей степени, заднего ребернодиафрагмального синусов, а верхняя менискообразная граница затенения выпуклостью обращена к диафрагме. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Однако наиболее информативным в такой ситуации будет УЗИ плевральной полости, которое позволяет не только выявить небольшие количества жидкости (от 10 мл), но и уточнить, является ли выявленное на рентгенограмме затенение жидкостью, инфильтрацией или их сочетанием, а также может помочь в определении места проведения плевральной пункции.
При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.
Плевральная пункция выполняется с диагностической и/или лечебной целями.
Диагностическая пункция показана больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. При диагностической пункции достаточно получить 40-60 мл жидкости, которую либо набирают в большой шприц с раствором гепарина (3-5 капель), либо быстро выливают в емкость с гепарином, необходимым для предупреждения свертывания фибриногена, содержащегося в экссудативном плевральном выпоте. При массивных выпотах существует рекомендация не аспирировать одномоментно более 1-1,5 л во избежание смещения средостения или развития отека легкого.
Предварительную информацию о характере плеврального выпота дает визуальная ее оценка.
Клейкая, опалесцирующая жидкость характерна для экссудативного плеврального выпота, и чаще всего может быть обусловлена пневмонией, туберкулезом, диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Прозрачная, с легкой желтой окраской жидкость обычно характеризует транссудативный плевральный выпот, причинами которого в большинстве случаев является застойная сердечная недостаточность или цирроз печени с асцитом.
Появление в шприце гноя или гнилостной жидкости с характерным запахом позволяет диагностировать эмпиему плевры.
127
Молочного вида жидкость характерна для хилоторакса. Иногда хилоторакс можно ошибочно принять за гнойный выпот. В этом случае помогает центрифугирование. В отличие от эмпиемы плевры после центрифугирования плевральной жидкости хилезный выпот остается мутным.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиалуроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
При получении серозной жидкости проводят дифференциальный диагноз между экссудативным и транссудативным плевральным выпотом.
Исследование плевральной жидкости
|
Транссудат |
Экссудат |
|
|
|
|
|
Внешний вид жидкости |
Прозрачная |
Прозрачная, мутная, |
|
геморрагическая |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Удельный вес |
< 1018 |
> 1018 |
|
|
|
|
|
Белок (абсолютное количество) |
<30 г/л |
>30 г/л |
|
соотношение выпот/плазма |
< 0,5 |
>0,5 |
|
|
|
|
|
ЛДГ (абсолютное количество) |
<200 ЕД/л |
>200 ЕД/л |
|
соотношение выпот/плазма |
<0,6 |
>0,6 |
|
|
|
|
|
Холестерол (выпот/плазма) |
< 0,3 |
>0,3 |
|
|
|
|
|
Уровень глюкозы |
>3,33 ммоль/л |
Вариабелен, чаще |
|
<3,33 ммоль/л |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Лейкоциты (полиморфноядерные) |
<50% |
Обычно > 50% при |
|
остром воспалении |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Количество эритроцитов |
< 5000 в 1 мл |
Вариабельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
Разграничение плевральных выпотов на экссудат и транссудат может значительно сузить дальнейший круг диагностического поиска. При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуация выпота, мочегонные и другие средства, уменьшающие транссудацию в плевральную полость). При воспалительном характере плеврального выпота – экссудате – диагностический поиск продолжается.
Важное значение может иметь содержание в плевральной жидкости глюкозы, уровень которой ниже 3,3 ммоль/л характерен для плевритов, осложняющих течение одного из четырех заболеваний: пневмония, злокачественное новообразование, туберкулез, ревматоидный полиартрит. При уровне глюкозы
128
менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом высока вероятность формирования эмпиемы плевры.
Высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для ПВ, осложняющего течение панкреатита, но может встречаться и в случаях ПВ, вызванного перфорацией пищевода или злокачественным новообразованием.
Если ПВ развился у пациента, страдающего РА или СКВ, то может потребоваться определение в плевральной жидкости РФ, LE-клеток или антинуклеарного фактора. При хилезном выпоте в жидкости ПВ выявляется высокий уровень общего количества липидов, триглицеридов и ХС.
Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигенов), либо следов их пребывания (антител). Для этой цели используется иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция.
Исследование клеточного состава плевральной жидкости.
Цитологическое исследование необходимо при подозрении на злокачественную природу ПВ. При 3-кратном цитологическом исследовании правильно собранной (с гепарином) жидкости точность цитологической диагностики новообразования достигает 80%.
Геморрагический выпот выявляется в двух случаях: гемоторакс (излитие цельной крови в плевральную полость из поврежденного сосуда) и геморрагический экссудат. Для дифференциальной диагностики необходимо с помощью центрифуги определить гематокрит плевральной жидкости. Если он более 25%, диагностируется гемоторакс, и пациент должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Если менее 25% – геморрагический экссудат, наиболее частыми причинами которого являются злокачественные новообразования, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфаркт легкого и посттравматический плеврит.
Преобладание в плевральной жидкости нейтрофилов говорит об остром воспалительном процессе (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс). Обнаружение токсической зернистости или дегенеративных изменений нейтрофилов говорит об инфицировании плеврального выпота.
Преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости говорит только о длительном существовании плеврита, однако если лимфоциты представлены, в основном, малыми формами, то в большинстве случаев это означает туберкулезную или злокачественную природу экссудата.
Присутствие 6-10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах. Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком: такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для
129
туберкулезных и парапневмонических выпотов не характерно. Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности.
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевраль-
ной жидкости, диагностического значения не имеют.
Бактериологическое исследование показано при подозрении на инфицирование плевральной полости, которое в последние годы чаще всего вызывается анаэробной флорой и стафилококками. Кроме того, необходимо применение исследований, направленных на выявление туберкулеза плевры (бактериологические, биологические и гистологические), а также вирусологические и паразитологические методы.
Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает верификацию диагноза.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом.
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Клиническая характеристика нозологических форм
Застойная сердечная недостаточность является наиболее частой при-
чиной развития плеврального выпота, который представляет собой транссудат, как правило, двухсторонней локализации. Диагностика связана с выявлением признаков сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения (одышка, акроцианоз, склонность к тахикардии, увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей). Диагностика конкретной патологии требует комплексной оценки клинических проявлений поражения сердца с учетом данных анамнеза, перкуссии, пальпации, аускультации, ЭКГ, ЭхоКГ. Застойная сердечная недостаточность может развиться при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии (чаще у лиц молодого возраста), а также при анемической болезни сердца (чаще у лиц зрелого и пожилого возраста). В отдельных случаях плевральный выпот может быть проявлением хронического декомпенсированного легочного сердца. При этом важно констатировать наличие ХНЗЛ с учетом клинической симптоматики, данных рентгенологического обследования легких и определения параметров ФВД.
130