Материал: Пособие пульмо

2)желудка

3)матки

4)щитовидной железы

Ситуационная задача № 4

Пациент К., 36 лет, работающий шлифовщиком камня, обратился к участковому терапевту с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку при значительной физической нагрузке, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, повышение температуры тела до 37,2-37,6ºС. Больным себя считает на протяжении 1,5-2 месяцев. За медицинской помощью ранее не обращался, принимал парацетамол, лазолван без значительного эффекта.

Флюорографическое обследование – 6 месяцев назад, изменений в легких не обнаружено.

При объективном обследовании общее состояние больного удовлетворительное, кожные и слизистые покровы чистые, бледно-розовые. ИМТ = 24,5. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 4-х группах, единичные, безболезненные, размерами до 1,0 см. Грудная клетка нормостеническая, симметрично участвует в акте дыхания, число дыханий 19 в мин. При сравнительной перкуссии притупление звука слева в I-II межреберьях, при аускультации дыхание в этой зоне бронхиальное, выслушиваются немночисленные среднепузырчатые влажные хрипы после покашливания. Над остальными отделами легких перкуторный звук легочный, дыхание ослабленное везикулярное. Пульс – 92 удара в мин., ритмичный. АД – 130/65 мм рт.ст. Ритм сердечных сокращений нормальный, тоны нормальной звучности, дополнительные шумы отсутствуют. Живот обычной конфигурации, мягкий и безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз?

3.Составьте план дополнительных методов исследования.

4.Оцените результаты дополнительного обследования.

5.Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией.

6.Определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Приложения к ситуационной задаче № 4

Анализ крови общий

эритроциты – 3,5 т/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 11,4 Г/л, э – 1%, п – 16%, с – 50%, м – 17%, л

– 16%, СОЭ – 36 мм/час.

Анализ мочи общий

реакция – слабо кислая, относительная плотность – 1017, белок и сахар не обнаружены, лейкоциты – 3-4 в зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии

в одном образце из 3-х обнаружены КУМ (10 в 100 полях зрения).

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции

В легких с обеих сторон множественные рассеянные очаговые тени размерами 3-5 мм, средней интенсивности, без четких контуров, с тенденцией к слиянию. Слева в S1-2 определяется кольцевидная тень размерами 3 см с нечетким внутренним и наружным контуром.

121

V.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СИНДРОМЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Плевральный выпот – это клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

В нормальных условиях плевральная жидкость образуется в апикальной части париетальной плевры. Дренирование жидкости происходит посредством лимфатических пор, также расположенных в париетальной плевре. В физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует.

Образование экссудативного выпота обусловлено повышением проницаемости капилляров париетальной плевры, приводящей к увеличению содержания белка в плевральной жидкости, либо изменениями плевральной поверхности, приводящими к снижению внутриплеврального давления.

Для накопления транссудата необходимо, чтобы либо повысилось капиллярное давление в малом круге кровообращения, либо чтобы снизилось онко-

122

тическое давление плазмы крови до уровня, когда количество образующейся жидкости превысит количество выводимой.

Классификация плевральных выпотов

По этиологии.

1.Транссудативные плевральные выпоты 1.1.Застойная сердечная недостаточность 1.2.Цирроз печени 1.3.Нефротический синдром 1.4.Перитонеальный диализ 1.5.Гломерулонефрит 1.6.Микседема

2.Экссудативные плевральные выпоты 2.1.Новообразования

2.1.1.Метастазы

2.1.2.Мезотелиома

2.2.Инфекционные заболевания

2.2.1.Бактериальные инфекции (пневмококк, стафилококк (основная причина эмпием плевры), микоплазма, палочка Фридлендера, синегнойная палочка, кишечная палочка)

2.2.2.Туберкулез (20-50%)

2.2.3.Грибковые инфекции (аспергиллез, кандидомикоз, бластомикоз)

2.2.4.Паразитарные инфекции (амебиаз, эхинококкоз, филяриаз и др.)

2.2.5.Вирусные инфекции

2.3.Эмболия легочной артерии 2.4.Заболевания желудочно-кишечного тракта

2.4.1.Панкреатит (ферментативный)

2.4.2.Поддиафрагмальный абсцесс

2.4.3.Внутрипеченочный абсцесс

2.4.4.Перфорация пищевода

2.4.5.Грыжа диафрагмы 2.5.аллергические

2.5.1.лекарственная аллергия

2.5.2.постинфарктный аллергический синдром (Дресслера) 2.6.Коллагенозы и системные васкулиты

2.6.1.Ревматоидный артрит

2.6.2.Системная красная волчанка

2.6.3.Волчанка, вызванная лекарственными препаратами

2.6.4.Иммунобластная лимфаденопатия

2.6.5.Синдром Шегрена

2.6.6.Средиземноморская лихорадка

2.6.7.Гранулематоз Вегенера

2.6.8.Узелковый полиартериит 2.7.Поражение плевры как результат побочного действия лекарственных

препаратов

123

2.7.1.Фурадонин

2.7.2.Дантролен

2.7.3.Метизергид

2.7.4.Бромокриптин

2.7.5.Прокарбазин

2.7.6.Метотрексат

2.7.7.Практолол

2.8.Прочие заболевания и состояния

2.8.1.Асбестоз

2.8.2.Постперикардэктомический и послеинфарктный синдром

2.8.3.Синдром Мейгса*

2.8.4.Синдром желтых ногтей**

2.8.5.Саркоидоз

2.8.6.Уремия

2.8.7.Панцирное легкое

2.8.8.Лучевая терапия

2.8.9.Электроожоги

2.8.10.Закупорка мочеиспускательного канала

2.8.11.Травма (в том числе ятрогенная)

3.Гемоторакс

4.Хилоторакс

Примечания:

*- образование асцита и плеврального выпота у больных с доброкачественной солидной опухолью яичников;

**- гипоплазия лимфатических сосудов, проявляющаяся желтыми дефор-

мированными ногтями, лимфатическим отеком и плевральным выпотом.

По характеру экссудата.

фибринозные

серозно-фибринозные

серозные

гнойные

гнилостные

геморрагические

эозинофильные

холестериновые

хилезный

По течению.

острый

подострый

хронический

По распространенности.

1.Диффузный

2.Осумкованный (верхушечный, паракостальный, базальный, парамедиастенальный, междолевой).

124

Диагностический алгоритм при синдроме плеврального выпота

Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование

Рентгенологическое исследование (при необходимости дополняется УЗИ)

Выявление плеврального выпота

Торакоцентез с общим анализом полученной жидкости

Закрытая пункционная биопсия париетальной плевры с гистологическим, цитологическим и микробиологическим исследованием

Торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией и последующим гистологическим, цитологическим и микробиологическим исследованием материала

125