Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению
или (и) работнику на материальное возмещение физического или (и)
морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине,
устанавливать размер страховых взносов по добровольному
медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация обязана:
осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе,
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по ОМС,
с момента заключения договора медицинского страхования
выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские
полисы,
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в
соответствии с условиями договора,
заключать договоры на оказание медицинских,
оздоровительными социальных услуг гражданам по ДМС с любыми
медицинскими и иными учреждениями.
Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по
операциям ОМС ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского
учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по
его применению, утвержденных приказом Министерства финансов РФ от
31.10.2000г. 94н (признан не нуждающимся в государственной
регистрации по письму Министерства юстиции РФ от 09.11.2000г. 9558-
ЮД).
На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в
соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования страховые медицинские организации имеют
следующие права:
1) принятие участия в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий,
предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к
которым предусмотрены Федеральным законом
Страхователями для неработающего населения при обязательном
медицинском страховании являются органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для
работающих граждан предприятия, учреждения, организации всех форм
собственности, частные предприниматели, т.е. работодатели.
Страховые медицинские организации работают в системе
обязательного медицинского страхования по договорам с Территориальными
фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с
которыми они получают финансирование для оплаты медицинской помощи,
оказанной застрахованным гражданам по территориальной программе
обязательного медицинского страхования
Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за
исключением деятельности по обязательному и добровольному
медицинскому страхованию, деятельность.
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и
расходов по операциям со средствами обязательного медицинского
страхования и средствами добровольного медицинского страхования с
учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и
Федерального фонда, в пределах своей компетенции.
ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
3.1 Проблемы эффективности функционирования страховых
медицинских организаций в системе ОМС
Стоит отметить, что не смотря на то, что ОМС является
государственной системой, она имеет ряд несомненных преимуществ. В
первую очередь, благодаря страховым взносам на ОМС, гражданам
обеспечивается минимальный гарантированный объем бесплатной
медицинской и лекарственной помощи, что представляет собой
государственную меру социальной защиты. Особенно это касается тех
категорий населения, которых в силу возраста, своих физических и других
особенностей, не могут работать или не могут обеспечить себе достаточный
уровень дохода, чтобы самостоятельно оплачивать медицинские услуги. Речь
в данном случае идет о социально незащищенных группах населения, а
именно о неработающих пенсионерах, инвалидах, одиноких матерях, детях-
сиротах, многодетных и малообеспеченных семьях, лицах без определенного
места жительства. Все, кто являются гражданами России, а также имеющие
вид на жительство или временно проживающие работающие иностранцы
имеют равное право на получение медицинской помощи по ОМС.
Плановая вакцинация взрослых и детей, различные профилактические
осмотры, проведение диспансеризации населения все это бесплатно
предоставляет система ОМС. Это эффективные способы медицинской
профилактики серьезных заболеваний и формирования здорового образа
жизни населения. С помощью данных действий удается выявлять
заболевания на ранней стадии и предотвращать дальнейшее их
прогрессирование. Чтобы стать участником мероприятий, гражданину
необходимо обратиться в регистратуру учреждения здравоохранения, к
которому он прикреплен с паспортом и полисом ОМС.
Достоинством системы является уже отмеченное ранее то, что полис
ОМС действует на всей территории Российской Федерации, а не только по
месту жительства человека. Где бы не оказался человек и если у него есть
медицинский полис, он обязательно получит врачебную помощь в рамках
Базовой программы ОМС. Отказ от обслуживания гражданина в связи с тем,
что он не проживает в регионе неправомерен и является грубым нарушением
действующего Закона.
Существенным плюсом представляется возможность вызова врача на
дом. Если человек не может самостоятельно добраться до лечебного
учреждения в случае возникновения заболевания, сильного недомогания, то
он может позвонить в поликлинику, к которой прикреплен и вызвать
терапевта или педиатра на дом. В отдельных случаях возможен вызов на дом
узкопрофильного специалиста. При вызове специалиста необходимо указать
симптомы болезни, например, повышение температуры тела, сильная боль,
резкое повышение или понижение артериального давления и прочее. Данная
услуга предоставляется всем без исключения застрахованным по программе
ОМС взрослым и детям. Отказ от принятия лечебным учреждением заявки
является также нарушает Закон. Если человек находится в состоянии,
угрожающем его жизни, то ему необходима экстренная помощь. В данном
случае она должна быть оказана даже при отсутствии полиса ОМС. При
вызове приезжает машина скорой помощи. Если у человека резко появилась
боль, ухудшилось здоровье или возникла травма, но явной угрозы для жизни
нет, то речь идет о неотложной помощи. Тогда человеку для дальнейшей
госпитализации в лечебное учреждение необходимо иметь при себе
действующий полис ОМС. В европейских странах ситуация совершенно
противоположная. По словам директора института экономики
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539