Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники

61

облегчении  представленных  им  проблем

, 

предпочтительно  чтобы  его  жертвы

временем

, 

усилиями  и  деньгами  впечатляли  его  как  соотнесённые  с  прогрессом

,

тогда  он  чувствует  что  стремится  к  тому  чтобы

 "

чувствовать

 (

себя

 - 

прим.перев

.)

лучше прямо сейчас

". 

Тем на менее это вызывает мысль о том

, 

что слишком частые

сессии могут обременять аналитика

, 

если пациенту трудно работать так хорошо

, 

как

он  мог  бы

. 

Предварительное  интервью  может  не  быть  точным  отражением

продолжительности времени и количества усилий

, 

которые должны быть затрачены

для обучения его кооперативному функционированию в сессиях

.

Много  лет  назад  я  лечил  патологически  нарциссического  мужчину  в

постпсихотическом  состоянии

. 

Во  время  предварительного  визита  он  выражал

огромное  рвение  высказать  свои  эмоциональные  проблемы

. 

Он  полностью

подчинялся  другим  положениям  вербального  соглашения

. 

Однако

, 

психическая

дезорганизация

, 

наступившая  посла  нескольких  серий  электрошоковой  терапии

,

которой  он  подвергся  несколькими  годами  ранее

, 

сделала  его  фактически

неспособным  выражать  себя  связно  в  течение  первого  года  психотерапии

. 

Ему

помогали  говорить  о  его  рутинной  активности

, 

такой  как  его  завтрак  или  дорога  в

офис  в  тот  день

, 

а  его  потребность  в  продолжительных  периодах  молчания

принималась во внимание

. 

Даже  в продолжение второго года лечения имели место

случаи

, 

когда  он  был  слишком  смущён  или  обеспокоен  своими  беспорядочными

мыслями  для  чтобы  составить  предложение

. 

Я  разговаривал  с  ним  о  текущих

событиях

, 

книгах и театре

. 

Прошло два года

, 

прежде чем он начал больше говорить

и эффективно обращать себя к своим фундаментальным эмоциональным проблемам

.

Трудности

, 

неожиданно  возникающие  из-за  физического  препятствия

,

встречаются  редко

; 

однако  психические  препятствия  к  формированию

кооперативных  взаимоотношений  характерно  требуют  огромного  терпения

,

устойчивости к фрустрации и

 "

быть нянькой

" 

от целеустремлённого терапевта

. 

Если

он  начинает  терапию  интенсивно

, 

но  без  рвения  достичь  прогресса  как  можно

быстрее

, 

он обычно наблюдает что шизофренический пациент склонен использовать

время неконструктивно Он может застрять на одной мысли или чувстве

, 

или впасть

в  молчание  потому  что  ему

 "

нечего

" 

сообщать

. 

Невротик  способен  предпринимать

попытку говорить даже если у него нет необходимости это делать

. 

У потенциально

психотического  пациента  подобная  попытка  может  вызвать  большее  напряжение
чем  это  желательно  для  него

, 

прежде  чем  он  станет  способен  вербализовать  свои

непосредственные реакции в аналитической ситуации

.

В  отличие  от  принуждения

не

  говорить

 - 

контрсилы  к  коммуникации

,

редукция  которой  является  сущностью  аналитического  процесса

 – 

на  то  чтобы

заставить  его  говорить  воздействуют  частотой  сессий

. 

Время

, 

ограниченное

контрактом

, 

кажется  слишком  ценным  чтобы  его  терять

, 

когда  потребности

пациента  в  нём  несколько  больше  того  что  он  получает

; 

а  когда  он  испытывает

большее  давление  говорить

, 

расширяется  ряд  тем

, 

которые  он  скрывает

. 

С  точки

зрения  конструктивного  использования  его  времени

, 

желательно  чтобы  от  одной

сессии  до  другой  у  него  появлялось  лёгкое  нетерпение  вернуться  в  офис

.

Оптимальная  интенсивность  может  быть  приравнена  к  такому  интервалу  между
сессиями

, 

который  держал  бы  пациента  умеренно

 "

голодным

" 

к  тому  чтобы

возобновлять его коммуникации с аналитиком

.

62

На  любой  стадии  взаимоотношений  голод  может  становиться  более

настойчивым

, 

заставляя  пациента  требовать дополнительных сессий

. 

Относительно

интенсивные  требования  на  ранней  стадии  могут  быть  связаны  с  желанием
освободиться  от  тревоги  или  напряжения

. 

Если  пациент

 "

вознаграждается

"

временем исключительно с такой целью

, 

он

, 

вероятно

, 

будет иметь более тревожные

атаки

. (

Острые  или  пролонгированные  состояния  тревоги  серьёзно  лишают  его

способности  сигнализировать  о  том

, 

что  лечение  не  проводится  должным  образом

или  что  он  слишком  расстроен  особым  давлением  окружающих  для  того

, 

чтобы

подвергнуться

ему  амбулаторно  без  лекарств

). 

Поскольку  аналитическая

психотерапия  не  является  эффективным  транквилизатором

, 

дополнительная  сессия

может  не  уменьшить  его  тревогу  ощутимо

. 

В  таком  случае  усиливаются  протесты

пациента  к  работе  для  значимых  изменений

, 

и он может решить оставить лечение

.

Этого  можно  будет  избежать

, 

сказав  ему  что  дополнительная  сессия

, 

вероятно

,

подтвердит его разочарование в это время

.

Если

, 

с  другой стороны

, 

пациент захочет больше  времени чтобы исследовать

специфическую  проблему  и  проявит  склонность  к  усилению  своего  понимания  её

,

просьбы  о  дополнительном  времени  обычно  удовлетворяются

. 

Ему  помогают

вербализовать  его  впечатления  о  проблеме  и  его  собственные  мысли  о  том  как  её
решить

. 

Например

, 

пациент

, 

который  пытался  вести  более  удовлетворительную

жизнь

, 

уверился в своём открытии что отчуждение от человеческого общения было

причиной  многих  его  страданий

. 

Тогда  он  предпринял  огромное  усилие  чтобы

занять себя социально

. 

Выражаясь точнее

, 

после того как пациент прочно укрепился

в  отношениях

, 

его  просьбы  о  дополнительных  сессиях  или  более  интенсивном

лечении 

отражали 

сильное  желание 

вербализовать 

неудовлетворённость

окружающей ситуацией или улучшить своё текущее функционирование

.

Как только патологически нарциссический индивид воспримет информацию и

эмоциональный  опыт

, 

который  поможет  ему  мобилизовать  себя  для  того  чтобы

встретить свои собственные психологические потребности

, 

аналитический опыт сам

по  себе  станет  более  интересным  и  ценным  для  него

. 

Когда  он  приобретает

способность  более  глубоко  фокусироваться  на  своих  фундаментальных  проблемах

,

непосредственное  избавление  от  страдания  кажется  менее  значимым  чем
потенциальные  результаты  лечения  в  терминах  достижений  и  осуществлений  в
жизни В процессе вербализации своих импульсов

, 

чувств

, 

мыслей и воспоминаний

, 

в

сессиях

, 

конечно

, 

страдание  или  психическая  боль  сами  по  себе  становятся  менее

острыми

, 

но  и  пациент  также  испытывает  пользу  и  созревающие  эффекты  от

аналитического монолога и диалога

. 

Он хочет посвящать им больше времени

.

Нужно  указать

, 

что  интервалы  между  сессиями  не  оказывают  заметного

влияния  на  продолжительность  лечения

. 

Независимо  от  того

, 

проводится  ли  оно  с

высокой частотой сессий или низкой

, 

созревание шизофренической личности

, 

как я

уже  указывал

, 

требует

, 

как  минимум

, 

пяти  лет  аналитической  психотерапии

.

Другими  словами  её  поддерживающая  польза

 -

терапевтически

  эффективная

  –

первично не зависит от частоты сессий

. 

Я заметил

, 

что при других равных условиях

,

лечение  с  большими  интервалами  между  сессиями  приводило  к  результатам

,

которые  были  сходными  с  теми

, 

что достигались при частоте четыре и более раз в

неделю

.

63

Тем  не  менее

, 

по  разным  причинам  частота  сессий  имеет  тенденцию

увеличиваться  на  средней  и  поздней  стадиях  лечения

. 

Первоначальные  тревоги  и

страхи пациента по этому поводу утихают

. 

Он получает безопасность и уверенность

от

 , 

ставшей  теперь  привычной

, 

аналитической  ситуации

, 

Его  часто  впечатляет

общее  улучшение  в  его  функционировании  и

, 

если  его  финансовый  статус

улучшается  соответственно

, 

он  может  рассматривать  дополнительные  затраты  как

резонные и заслуживающие внимания

. 

То

, 

что пациент первично получает от более

интенсивного лечения

, 

увеличивает свободу в управлении его жизненными делами и

даёт  чувство что он

 "

всегда находится на вершине событий

", 

как выразил это один

мужчина

.

ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его

финансовой  мощности  может  иметь  непосредственное  отношение  к  результату
лечения

. 

Желательно чтобы он был богаче к концу лечения

, 

чем к его началу

.

Единственным  способом  защиты непосредственных финансовых затруднений

от

 "

порчи

" 

климата  трансфера  и  контртрансфера  является  обсуждение  взаимно

соответствующего  гонорара

 - 

такого

 , 

который  не  вызывает  чрезмерной  нужды  у

пациента  или  значительной  жертвы  от  аналитика

. 

Непреодолимые  препятствия  к

лечению  могут  возникнуть  если  установленная  сумма  истощает  ресурсы  пациента
или  составляет  слишком  большую  часть  от  его  текущего  заработка

. 

С  его  точки

зрения идеальным гонораром является тот

, 

который он может регулярно платить из

своего заработка

. 

Для  аналитика  гонорар должен создавать умеренную мотивацию

:

быть не слишком низким

, 

чтобы он не чувствовал

, 

что отдаёт свои услуги даром

, 

ни

слишком высоким

, 

чтобы он не чувствовал себя

 "

кровопийцей

" 

пациента

.

Подобные  соображения  применимы  и  тогда

, 

когда  родственники  или  друзья

платят за лечение

. 

Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от

того

, 

что принуждают других нести это финансовое бремя

; 

других очень обижает их

зависимость

. 

Независимо  от  того

, 

является  ли  проблема  одной  из  производных

желаний  зависимости  или  принятия  потребности  в  помощи

, 

эти  шизофренические

пациенты  испытывают  растущее  желание  независимости

. 

В  общем

, 

они

рассматривают как достижение

, 

когда они могут платить за лечение сами

.

Изменения  в  гонораре

, 

наложенные  какой-либо  одной  стороной

, 

являются

нежелательными

. 

Реальные  соображения  могут  оправдывать  его  увеличение  или

уменьшение  в  ходе  терапии

, 

однако  хорошей  идеей  будет  начать  обсуждать

предполагаемое  изменение заранее

, 

а  также  помочь ему вербализовать его реакции

на  него

. 

Когда  станет  ясно  что  непреодолимое  сопротивление  к  продолжению

лечения  не  будет  мобилизовано  предполагаемым  переделыванием  контракта

,

изменение производится с согласия пациента

.

Когда  контракт  установлен

, 

пациента  информируют

, 

что  производить  оплату

лечения является исключительно его обязанностью

. 

Аналитик объясняет ему чтобы

он не представлял письменных документов

, 

и чтобы он давал устные отчеты только

когда они будут нужны

. 

Предполагается что пациент будет следить за количеством

ежемесячных  сессий  и  представлять  правильно  оформленные  чеки  на  должную
сумму в конце последней сессии месяца

. 

Исполнение этой обязанности

, 

кроме того

64

что  она  рассматривается  как  один  из  аспектов  обучения  пациента  кооперативному
функционированию  в  отношениях

, 

предполагает  множество  удобных  случаев  для

того  чтобы  изучить  его  способы  функционирования

. 

Эго-дефициты  устойчивы

,

однако

, 

чтобы  помочь  ему  перерасти их

, 

они  привлекаются  к  его  вниманию  как

некооперативное поведение

.

Шизофренические  индивиды

, 

начинающие  лечение

, 

часто  демонстрирует

трудности  в  управлении  деньгами

. 

Одни  хотят платить заранее  или переплачивать

;

другие недоплачивают

, 

путают число сессий или представляют датированные более

поздним  числом

, 

или  же  ничего  не  значащие

, 

чеки

. 

Принимается  во  внимание

нормальный  ранг  отклонений  в  этих  случаях

. 

Тем  не  менее

, 

когда  отклонения

пациента  устойчивы

, 

такие  как  совершение  одних  и  тех  же  ошибок  или

игнорирование  дат  из  месяца  в  месяц

, 

такие  проявления  прорабатываются  как

сопротивление

. 

Например

, 

с  индивидом

, 

практикующим  переплачивание

,

желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц

, 

потому что он может

пытаться

 (

сознательно  или  бессознательно

) 

установить  была  ли  допущена  ошибка

или  обратить  на  неё  внимание

. 

Ему  обычно  помогают  вербализовать  его  мнение  о

надёжности аналитика

.

Иногда  пациент  представляет  себя  как  совершенно  беспомощного  в

обращении  с  деньгами

. 

Он  может  попытаться  навязать  аналитику  роль  банкира

.

Если негодование

, 

превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции

,

повлияет  на  ход  лечения

, 

оно  может  стать  реальным  препятствием  к  его

продолжению

. 

Неадекватности 

пациента 

в 

управлении 

финансовыми

взаимодействиями прорабатываются настолько медленно

, 

насколько это необходимо

для того

, 

чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми

.

Лечение автоматически не  прекращается из-за того

, 

что  пациент не  может за

него платить

. 

Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным

соглашениям

, 

первично  основываясь  на  реальных  соображениях

. 

Как  каждая

ситуация  будет  регулироваться  зависит  от  отношения  пациента

. 

Если  он  захочет

уйти  из-за  недостатка  средств

, 

его  сопротивление  будет  носить  финансовый

характер до тех пор

, 

пока он не станет способным возобновить оплату

, 

может быть

начав  работать

. 

Если

, 

с  другой  стороны

, 

он  чувствует  что  имеет  право  на  такое

соображение

, 

прерывание  лечебных  сессий

, 

по  крайней  мере  на  это  время

, 

может

вполне иметь место

.

Сопротивление  ежемесячной  оплате  обычно  бывает  прочным

, 

потому  что

личность

, 

которой позволяют влезать в большие долги

, 

может испытывать огромное

искушение  оставлять  отношения  с  одним  аналитиком  и  начинать  снова  с  другим

.

Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно

; 

оставлять лечение из

-

за  долгов  в  их  манере

. 

Отсюда

, 

как  только  такая  тенденция  начнёт  проявляться

,

желательно  будет  объяснить  что  если  он  не  сможет  оплатить  лечение  немедленно
без уважительной причины

, 

это может привести к прекращению терапии

. 

Пациенту

,

который говорит что должен отложить оплату на длительный срок

, 

из-за того что он

только  что  вложил  несколько  тысяч  долларов  в  новый  автомобиль

, 

можно  будет

посоветовать  прервать  лечение  до  тех  пор

, 

пока  у  него  не  появятся  деньги  чтобы

платить за него в обычном порядке

. 

Эти операциональные принципы используются

65

на  ранней  стадии  лечения

, 

Позднее

, 

овладение каждым  повторяющимся  паттерном

регулируется тем

, 

что происходит в отношениях

.

Сессии  пропущенные  из-за  физической  болезни  обычно  не  оплачиваются

.

Личность

, 

которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура

 38

градусов  или  выше

, 

инструктируют  оставаться  в  постели

. 

Часто

, 

после  того  как

устанавливаются  достаточно  прочные  отношения

, 

и  пациент  хочет  доказать

важность  посещения

, 

ему  можно  предложить  осуществить  его

, 

взяв  такси

, 

а  затем

вернуться  в  кровать

. 

Игнорирование  совета  врача  проконсультироваться  по  поводу

серьёзной болезни  пресекается

. 

Аналитик  высказывает мысль о том что он больше

заинтересован в сохранении здоровья пациента

, 

чем в его фиксации в такой момент

на лечебном расписании

.

Тем  не  менее

, 

если  сессии  были  пропущены  по  немедицинским  причинам

, 

а

врач  был  оповещён  об  этом менее  чем  за

 24 

часа  до  этого

, 

они  оплачиваются

,

несмотря на то что время могло быть предоставлено кому-либо ещё

. 

Такой политики

твердо  придерживаются

, 

особенно  когда  пациент  звонит  за

 23 

часа

 59 

минут  и

сообщает  что  он  не  может  прийти

. 

Непредвиденные  случайности  и  стихийные

бедствия  не  исключаются

, 

хотя  дополнительная  сессия  может  быть  предложена

пациенту  бесплатно  после  того  как  он  вербализует  своё  негодование  по  поводу
оплаты  того  времени

, 

которое  он  пропустил

. 

В  том  случае  если  время  было

заполнено

, 

пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей

сессии

, 

если  его  отношение  было  апологетическим

; 

если  же  оно  было  бранным

,

приятный  сюрприз  по  поводу  того

, 

что он не  будет платить  за  сессию  может быть

отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование

. 

Ничего не

говорится  чтобы  прервать  вербальное  высвобождение  гнева  до  тех  пор

, 

пока

пациент не станет браниться только ради забавы от этого

.

Поскольку  лечение  продолжается

, 

правила  по  оплате  пропусков  могут  быть

изменены

. 

Чтобы  обескуражить  любые  тенденции  бранить  привилегии

, 

пациенту

можно  сказать  что  он  должен  оплачивать  все  пропуски  по  немедицинским
причинам

. 

Тем не менее

, 

позднее он узнает

, 

что если его время занимается другим

пациентом

, 

то он не оплачивает его

. 

Пациент таким образом начинает понимать что

,

хотя аналитик представляет себя догматически

, 

он всё же ведёт себя разумно

.