Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
66
ДРУГИЕ ПРАКТИКИ
Обсуждение соглашений и практик
,
не предусмотренных лечебным
контрактом
,
обычно откладывается до тех пор
,
пока пациент специально не спросит
о них
,
или пока исследование той или иной реакции не будет служить
непосредственной терапевтической цели
.
Желательно помочь пациенту начать вербализовать его чувства о любом
существенном перерыве в лечении за несколько недель до него
.
Для серьёзно
больной личности может оказаться сложным вынести перерыв на отпуск
,
особенно
во время первого года лечения
.
Хорошо перед таким перерывом спросить пациента
что он думает о том чтобы поддерживать связь с аналитиком посредством телефона
или почты
.
У него также спрашивают нужен ли ему будет другой терапевт
,
с
которым он мог бы разговаривать в течение этого периода
.
Главное
,
не заставлять
пациентов брать их собственный отпуск в тот же самый период
(
или платить за
пропущенные сессии когда он не совпадает с отпуском аналитика
).
Тем не менее
,
тех
,
кто имеет возможность выбора отпускного времени
,
можно спросить заранее
почему бы им не взять его в то же самое время
.
Позднее
,
принудительно
уступчивого или открыто неповинующегося индивида можно будет спросить почему
он не взял его в другое время
.
В начале лечения индивиду с тяжёлыми нарушениями необходимо знать что
он может связаться с аналитиком между сессиями
.
Первое время
,
когда он
спрашивает может ли он звонить по телефону
,
ему задают вопрос
: "
Почему нет
?".
Знание того что он может звонить в любое время является эго-усиливающим и
,
кроме того
,
снижающим побуждение негативно настроенной личности делать это
.
Когда мысль о том
,
что аналитик будет принимать их звонки высказана
,
многие
пациенты начинают злоупотреблять этой привилегией
.
Тех кто так поступает
обучают пользоваться ей более разумно
.
Женщина
,
которая практиковала
телефонные звонки через каждые несколько часов днём и ночью
,
была
проинструктирована не звонить ни при каких обстоятельствах
.
После выражения
своего негодования она сказала
,
что запрещение помогло ей контролировать её
импульсы звонить
.
во время отпускного периода
,
отвечают как можно
быстрее
,
до наступления ближайшей сессии
11
.
Факт что личность не звонит или не
пишет иногда может обсуждаться в его сессиях
.
В начале лечения пациенту предлагают чтобы он отказался от осуществления
необратимых решений в своих жизненных делах
,
поставив на рассмотрение
потенциально беспокоящую идею до того как он будет конфронтирован
необходимостью заняться её воплощением
.
Позднее
,
если такое решение
конфронтируется им
,
ситуация исследуется вместе с пациентом таким образом
,
11
Письмо может содержать не более одного или двух листов
,
на которых пациент может спонтанно написать
некоторые мысли и чувства
,
которые пришли к нему после лечебной сессии
.
Такая практика рекомендуется
.
Благоприятная возможность продолжить цепочку ассоциаций с помощью письменного инструмента является тем
,
от
чего некоторые шизофренические пациенты получают огромную терапевтическую пользу
. "
Записывание моих идей
открывает мне такие мысли и чувства
,
которые не приходят ко мне когда я нахожусь на кушетке
",
как сказала одна
женщина
.
Могут неожиданно обнаружиться новые поля психологического смысла
. "
Лечебное письмо
"
часто содержит
продуктивное продолжение ассоциаций к мыслям
,
уже вербализованным в сессиях
.
На письма таких пациентов
,
которые находят это письмо лечебным механизмом
,
обычно отвечают
,
вербально или в письменной форме
,
некоторыми комментариями или вопросами
.
67
чтобы он смог взвесить все за и против
,
и выразил свое собственное мнение как
поступать
.
То
,
что он делает вне офиса является не меньшей заботой аналитика
,
чем его
воздействие на функционирование пациента в сессиях
.
Мысль
,
сообщаемая
пациенту
,
заключается в том
,
что он свободен делать всё то
,
что он действительно
хочет делать вне офиса
,
пока это не будет препятствовать аналитическому
прогрессу
.
Терапевт может запретить тот или другой паттерн поведения в сессиях
,
такой
как вставание с кушетки или курение
,
как предмет терапевтической стратегии
.
Подобным образом
,
любое установление ограничений на поведение пациента вне
офиса служит как коммуникация в интересах личностного изменения
.
В общем
,
правила формулируются и используются только для того чтобы
помочь пациенту вести себя кооперативно во взаимоотношениях
.
Наказывание его
за несостоятельность подчиняться им является технической ошибкой
.
Чтобы помочь
ему создать ощущение самоконтроля
,
можно проявить твёрдое отношение
,
однако
ритуалистический подход к соглашениям и правилам избегается
.
Хотя пациент
может не осознавать этого факта
,
каждая практика анализируется в терминах её
бессознательного значения для него в непосредственной ситуации
,
чтобы помочь
ему функционировать соответственно с минимальными усилиями
.
После двух лет
,
как минимум
,
эффективного индивидуального лечения
,
когда
выздоровление от болезни достаточно продвинется
,
некоторым шизофреническим
пациентам
,
как дополнительная процедура для проработки специфических проблем
,
рекомендуется аналитический групповой опыт
.
В комбинации с монологом и
диалогом один на один взаимоотношений
, "
группалог
"
создаёт мощную силу для
изменения
.
Под его эмоциональным натиском разрешаются многие сопротивления
.
Особые ценности этой части лечебного опыта описаны в других источниках
[103,
I04].
КОНТАКТ С СЕМЬЕЙ
Настолько
,
насколько это возможно
,
пациенту помогают разрешать внешние
препятствия аналитическому прогрессу
.
Можно посоветовать физически уйти из
окружения которое является источником продолжающейся патологической
стимуляции
,
такого как его дом или место работы
;
однако
,
модификацию любых
,
давлений
,
связанных с семейными отношениями
,
вначале пытаются производить
посредством менее решительных мер
.
В лечении взрослых
,
в такой же мере как
детей и подростков
,
тактичное ведение семьи обычно облегчает наступление
улучшения у пациента
.
Когда лечение началось
,
отношение членов его семьи предполагает быть
кооперативным до тех пор
,
пока они не проявят другое
.
С разрешения пациента они
могут советоваться с аналитиком всякий раз
,
когда они этого захотят
.
Однако
,
он
особенно занимается с родителем или супругом
(
супругой
),
чьи реакции на
изменение в поведении пациента каким-либо образом затрудняют прогресс лечения
.
Такие
"Backlash"
реакции
(
реакции пробуксовки-прим.перев
.)
могут мотивировать
члена семьи попросить консультацию
,
или же его можно будет пригласить зайти в
офис
,
если пациент чувствует
,
что вмешательство аналитика в ситуацию будет
68
полезным
.
Кто бы не проявлял инициативу
,
никакая информация
,
раскрываемая
пациентом в его сессиях
,
не сообщается членам его семьи без его ведома и
разрешения
.
Временами участие пациента в обсуждении семейных проблем является
желательным
,
при условии что терапевт может защитить его от эмоциональных
конфронтаций
,
которые могут оказать нежелательное влияние на него на этой
стадии терапии
.
Присутствие пациента также помогает аналитику идентифицировать
фокальную точку непосредственного конфликта и способствовать признанию
психологических потребностей каждого члена семьи
.
Терапевт редко ограничивает себя ответами на вопросы
.
Прежде всего он
заинтересован выяснить почему они задаются и исследовать семейные отношения
.
Однако
,
вместо видимого
"
выкачивания
"
информации из родственников пациента
,
врач разрешает им как можно больше говорить
.
Если он не упрекает их в
неподходящих отношениях и воздерживается от усугубления чувства вины
,
которое
они могут испытывать из-за болезни пациента
,
пагубные домашние давления на его
пациента часто могут быть аннулированы
.
Несмотря на то
,
что встречи ориентированы на работу с проблемами пациента
и опираются на взаимно согласованные интервалы
,
что является хорошей
политикой
,
они не могут существенно редуцировать нарушенное равновесие если
член семьи
,
состоящий в интимном контакте с пациентом
,
страдает от серьёзного
эмоционального расстройства
.
Последний может захотеть начать лечение с тем же
самым аналитиком
.
Существуют различные мнения по поводу одновременной
работы с двумя или более членами семьи
,
и некоторые неопытные терапевты
находят это трудным
.
В таких обстоятельствах может быть предложено лечение кем
-
либо ещё
.
Врач
,
который может предпринять родственное лечение спокойно и
умело
,
поступает достаточно рассудительно
,
потому что оно обычно приводит к
лучшим результатам для каждого пациента
.
Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения
.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КОНЦЕПЦЯ КООПЕРАТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Когда принципы
,
управляющие участием пациента в рабочем альянсе
,
интегрируются с основным планом
(
лечения-прим.перев
.),
помогающего ему
признавать и перерастать непосредственные препятствия к интрапсихическому
изменению
,
концепция соответствующего функционирования подвергается
значительным изменениям
.
Подход к контракту
,
рутинным соглашениям и правилам
отражает обратное взаимоотношение между силой сопротивления и уровнем
участия
,
который требуется от пациента
.
Когда патологически нарциссический индивид начинает лечение
,
его
способность работать аналитически оказывается крайне ограниченной
.
Сознательно
и бессознательно он негативно реагирует на требования
,
которые заставляют его
испытывать свою собственную беспомощность и неадекватность
.
Примитивные
идеи и эксплозивные эмоции
,
которые ему трудно вербализовать
,
доминируют в его
странном поведении
.
Чем ожидать исполнения своих задач под лечебным
контрактом
,
ему лучше медленно учиться делать это
.
Некоторые дополнительные
69
требования предъявляются до тех пор
,
пока пациент остаётся в состоянии
максимального сопротивления
.
Процесс связывания чувств и мыслей со словами оказывает угнетающее
воздействие на его поведение
.
Его способность проверять свои вербальные открытия
объективно усиливается посредством идентификации с отношениями и
коммуникациями аналитика
.
Когда пациент открывает себя и обнаруживает что он
способен занимать себя в анализе без потери контроля над своим поведением
,
признаётся его мощь воздействовать на свою собственную судьбу
.
Когда перерастаются ранние препятствия к выполнению контракта
,
вводятся
задачи
которые
вызывают
более
координированное
функционирование
,
проницательность и здравый смысл
.
В конце концов концепция кооперативного
поведения переопределяется для того
,
чтобы заключить систематическое
сотрудничество в признании
,
исследовании и интерпретации препятствий к
личностному созреванию
,
которое появляется в последующих стадиях лечения
.
Пациент обучается таким образом испытывать растущее желание занимать
себя в лечении
.
Он признаёт цель соглашений и правил под которыми он работает
,
и
понимает необходимость регулирования своего функционирования соответственно
.
Кроме огромной пользы полученной от кооперирования с аналитиком
,
насколько
это возможно на каждой стадии лечения
,
пациент понимает и получает способность
применять принципы управляющие его занятием в аналитической ситуации ко всем
сферам человеческих отношений
.
ГЛАВА
6.
ПРИЗНАНИЕ И ПОНИМАНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Эффективное применение теории работы с сопротивлением основывается на
признании его присутствия
.
Обнаружение и идентификация важнейших форм
сопротивления при лечении шизофрении
,
так же как понимание того что они
сообщают о непосредственном состоянии пациента
,
являются действительно более
трудным
,
чем сама работа с сопротивлением
.
Представленная глава посвящена этим
задачам
.
Формулировки сопротивления отражают мысль о том
,
что его стараются
разрешить за время лечения
.
До тех пор
,
пока восстановление воспоминаний
рассматривалось как цель психоаналитической терапии
,
силы
,
которые
препятствовали работе воспоминания
,
приравнивались к сопротивлению
.
В таком
контексте
Fenichel
определил его всеобъемлюще как
"
всё то
,
что предохраняет
пациента от продуцирования материала исходящего из бессознательного
" [24,
р
.27]
Дальнейшее развитие теории психоаналитической техники существенно
расширило круг феноменов входящих в статус сопротивления
.
Оно было признано
как нечто иное
,
чем артефакт аналитической ситуации
,
как это было задумано
изначально
;
то есть
,
неприятность
,
которая возникает только тогда
,
когда индивид
находится под давлением свободно ассоциировать
.
В этой связи достаточно
интересна краткая ссылка Фрейда
(1897)
на сопротивление как на
"
ничто иное как
детский характер
"–
понятие
,
продолжает Фрейд
,
которое сделало сопротивление
чем-то
"
объективно осязаемым
"
для него
[38,
р
. 226].
Сейчас сопротивление не
70
рассматривают как существующий феномен
,
изолированный от обычного поведения
и отношений пациента в жизни
,
а связывают его с защитами
,
мобилизованными эго
в интересах овладения окружением и психическим выживанием
.
Эти защитные
образования
,
активированные в аналитической ситуации трансфером
,
признаются
как характерные выражения данной живущей личности
.
Признаётся также
,
что
сопротивление
,
когда-то
сравниваемое
с
прерыванием
коммуникации
,
действительно выполняет коммуникативную функцию
.
Наблюдателю
,
который
может расшифровать его значение
,
оно сообщает недоступную другим способом
информацию о жизненной истории пациента
.
Каким бы образом сопротивление не проявляло себя
,
оно всегда обозначает
оппозицию
-
сознательную или бессознательную
-
аналитическому процессу
.
Menninger
определяет его как
"
направление сил внутри пациента
,
которые
противостоят процессу улучшающего изменения
"[79].
Силы
вне
(
пациента
),
в такой же мере как и
внутри
(
него
)
могут
препятствовать такому изменению в пациенте
,
эго-функционирование которого
является неадекватным для того
,
чтобы справиться с непосредственными
реальностями его жизни
.
Хотя этого не происходит со всеми шизофреническими
индивидами
,
всё же характерно
,
что во время лечения они испытывают состояния
эго-дефицита вообще или же в специфическом поле функционирования
,
когда
прогресс зависит от овладения внешним препятствием
.
Поскольку личностное
созревание рассматривается как цель лечения
,
все
силы
,
которые предохраняют
пациента от эмоционально зрелого функционирования с аналитиком
,
расцениваются
как сопротивление
.
Такие силы охватывают гораздо большую область чем просто
являются помехой к коммуникации в сессиях
;
однако
,
в конечном счёте они
препятствуют коммуникации или угрожают продолжению взаимоотношений
.
В
любом случае внешние препятствия воспринимаются как сопротивление в
техническом смысле этого слова
.
ВНЕШНЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ
Хотя Фрейд провозгласил правило
, "
Всё то
,
что мешает прогрессу
аналитической работы является сопротивлением
",
подстрочное примечание
,
добавленное
25
лет спустя к этому утверждению в
"
Толковании сновидений
" [52],
показывает
"
нечто как верное
,
так и новое
"
за
"
явным преувеличением
".
Даже если
пациент не может поручиться ответственностью за обстоятельство или случай в
своей жизни
,
который мешает лечению
,
как большое препятствие оно становится
"слишком зависимым
"
от него
.
Сопротивление достаточно явно проявляет себя в
"готовности
,
с которой он воспринимает подобного рода случайность
,
или
преувеличенное значение
,
которое он придаёт ему
."
Восприятие внешних
препятствий как сопротивления не является новым
.
Фрейд часто использует слова
"
сопротивление
"
и
"
внутреннее сопротивление
"
как синонимы
,
широко включая последнее в большинство своих рекомендаций по
технике
.
В обзоре ошибок в лечении
(1917),
он относит большинство из того что
случалось в ранние годы психоанализа к неблагоприятным внешним
обстоятельствам
.
Такие сопротивления
,
продолжает он
: