Материал: Структура и функции иммунной системы

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

• 1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56);
• 2. ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13);
• 5. Наличие специфических аутоантител;
• 6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;
• 7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по сути, одним из важнейших, так как от правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.

Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего на клинических проявлениях.

Поскольку иммунная система функционирует комплексно, на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться с учетом всех полученных показателей и, в первую очередь, клиники заболевания.

Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интерпретации иммунограмм (К. А. Лебедев):

• 1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента;
• 2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности;
• 3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей.
• 4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма;
• 5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера;
• 6. В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;
• 7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса;
• 8. Оценка иммунного статуса -- не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований (Р. Я. Мешкова и соавт.):

I. Анализ анамнеза:

• 1. Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития);
• 2. Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация);
• 3. Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами; воздействие ионизирующего излучения, магнитного поля, высоких или низких температур, постоянных стрессовых ситуаций);
• 4. Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания;
• 5. Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, необъяснимая потеря массы тела, длительная диаррея;
• 6. Длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками;
• 7. Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение);
• 8. Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирующий фактор);
• 9. Реакции на переливание крови и ее продуктов;
• 10. Патология беременности (бесплодие, выкидыши);

II. Клиническое обследование:

• 1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия. тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин):
• 2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);
• 3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);
• 4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэктазы, фиброз);
• 5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискинезия. гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей);
• 6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки развития);
• 7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суставов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);
• 8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеросклероз, тромбоз);
• 9. Злокачественные новообразования;
• 10. Типичные клинические проявления известных иммунопатологических синдромов;

III. Иммуно-лабораторное обследование.

• 1. Протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).
• 2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.
• 3. Вирусные инфекции:
  • а) острые -- корь, краснуха, грипп, вирусная паротитная болезнь (эпидемический паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.;
  • б) персистирующие -- хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;
  • в) врожденные -- цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс).
• 4. Нарушения питания: белково-енергетическая недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов -- ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фолиевой кислоты, истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др.
• 5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
• 6. Аутоиммунные заболевания.
• 7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит).
• 8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
• 9. Иммунодефицит после различных воздействий:
  • а) физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);
  • б) химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды и др.).
• 10. Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, операции, физические, в том числе спортивные, перегрузки, психические травмы и др.).
• 11. "Естественные" иммунодефициты -- ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность.

Следует еще раз подчеркнуть, что по клиническим признакам и лабораторным данным вторичные и первичные иммунодефициты весьма сходны, вплоть до существования взаимосвязи между характером иммунных нарушений и типом возбудителя, о чем уже говорилось в разделе о первичных иммунодефицитах. Принципиальным различием остается причина, лежащая в основе иммунных нарушений: при первичных это врожденный дефект, при вторичных -- приобретенный.

C целью обследования на выявление маркеров инфекций, аутоантител используются также более простые скрининговые методы - серди них: аглютинация, преципитация

Точно также, как и первичные, вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), системы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты).

Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться развитием вторичных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (нейтропений, нарушений фагоцитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов).

Приобретенные нейтропении и возможные причины их развития

• 1. Поствирусные гранулоцитопении:
  • а) инфекционный мононуклеоз;
  • б) гепатит В;
  • в) корь.
• 2. Нейтропения, обусловленная наличием антилейкоцитарных антител:
  • а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, спленомегалия);
  • б) системная красная волчанка.
• 3. Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол, препараты серы, полусинтетические пенициллины, фенилбутазон, противоопухолевые препараты, облучение, хлорпромазин, пропилтиоурацил, фениндион, мепробамат, антиконвульсанты.
• 4. Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболеваниями.
• 5. Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (туберкулез, тифоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, риккетсиозы), дефицитом железа и витаминов.
• 6. Циклическая нейтропения.
• 7. Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом.

Приобретенные нарушения фагоцитоза и возможные причины их развития

• 1. Снижение опсонизирующей активности:
  • а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);
  • б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени, прием гликокортикостероидов);
  • в) снижение концентрации IgG/IgM (множественная миелома, недостаточность питания);
  • г) снижение уровня фибронектина;
  • д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);
  • е) селективный дефицит субклассов IgG;
  • ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• 2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgM-ревматоидного фактора.
• 3. Синдром гипериммуноглобулинемии.
• 4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).
• 5. Синдром дисфункции актина, гипофасфатемия.
• 6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза (ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов и возможные причины их развития

• 1. Нарушение продукции хемоаттрактантов.
• 1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:
  • а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уремия);
  • б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, болезни иммунных комплексов);
  • в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);
  • г) локальное разрушение комплемента бактериальными продуктами (например эластаза Pseudomonas aeruginosa).
• 1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию простагландинов и лейкотриенов).
• 2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влиянием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфотерицин В, анестетики).
• 3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемотаксиса с неустановленным механизмом:
  • а) ихтиоз;
  • б) акродерматит с энтеропатией;
  • в) нарушение питания;
  • г) синдром Дауна;
  • д) острая вирусная инфекция -- герпес, грипп;
  • е) пожилой возраст.
• 4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:

a) Candida albicans;