, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.
Французский врач P. Lesage-Abrami обратил внимание, что у детей, больных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхудание и нарушение ритма сердечной деятельности (
синдром Лесажа-Абрами).
8. Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром Бройн-Секара). Методы исследования. (см. исследование чувствительности 1 вопрос). Диагностическое значение.
Особенности этого синдрома связаны с анатомическим строением и функциями спиноталамического тракта. Он проводит из пораженной половины спинного мозга волокна болевой и температурной чувствительности, но также и волокна тактильной чувствительности из противоположной половины тела.
Клинические особенности синдрома Броун-Секара вместе с элементами анатомии приведены на рисунке. Для него характерны следующие симптомы, наблюдаемые ниже уровня поражения:
• Гомолатеральный спастический (на поздних стадиях) парез с гиперрефлексией и пирамидными знаками (связанный с поражением бокового кортико-спинального пути).
• Гомолатеральное нарушение вибрационной чувствительности, ощущения положения в пространстве и дискриминационного чувства (повреждение заднего канатика); тактильная чувствительность и ощущение давления остаются сохранными (контралатеральный спиноталамический путь не поврежден).
• На противоположной стороне тела (контралатерально) нарушена болевая и температурная чувствительность, так как волокна этих видов чувствительности пересекаются, проходя в боковом спиноталамическом пути.
• На противоположной стороне тела наблюдается незначительное снижение тактильной чувствительности (повреждение перекрещенных волокон, проходящих в переднем спиноталамическом тракте).
• На стороне поражения вначале часто наблюдается гиперестезия (возможно, из-за «перегрузки» контралатерального спиноталамического тракта, который остается единственным путем, проводящим тактильные импульсы от гомолатеральной половины тела).
• На стороне поражения вначале наблюдается расширение сосудов с повышением температуры и покраснением, затем кожа становится холодной и цианотичной (повреждение центрального симпатического тракта, проходящего в боковом канатике). • На стороне поражения нарушено «эмоциональное» потоотделение (по тем же причинам, что приведены в предыдущем пункте).
• На гомолатеральной стороне на уровне пораженных сегментов развивается нарушение всех видов чувствительности и периферический вялый парез с атрофией мышц (повреждение входящих и выходящих корешков спинномозговых нервов, а также передних рогов в пораженном сегменте).
Синдром Броун-Секара в чистом виде встречается в практике очень редко (например, при колотых ранениях спинного мозга), поэтому в большинстве случаев наблюдаются неполные его формы с различной выраженностью вышеупомянутых симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс другой половины спинного мозга. Примером могут служить ишемические поражения спинного мозга.
К наиболее частым причинам полного или половинного поперечного поражения спинного мозга относятся:
• травма с сотрясением спинного мозга, которая может сопровождаться изменениями позвонков, выявляемыми при визуализирующих исследованиях, а также прямые колотые или резаные ранения спинного мозга;
• опухоли, происходящие как из костной ткани или мягких тканей (например, саркома, метастазы), так и непосредственно из нервной ткани и ее оболочек (глиома, эпендимома, менингеома, невринома);
• сдавление спинного мозга неопухолевого происхождения (эпидуральная гематома или абсцесс);
• сосудистое поражение (спинальная ангиома, интрамедуллярная спонтанная или травматическая гематома, ишемия);
• миелиты в рамках вирусного или параинфекционного процесса, у героиновых наркоманов или после прививок;
• демиелинизирующие заболевания (прежде всего рассеянный склероз);
• миелопатия после лучевого лечения.
8. Синдром поражения теменной доли головного мозга.
Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной – латеральной бороздой, от затылочной – теменно-затылочной бороздой (на медиальной поверхности полушария) На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные извилины (дольки) – верхнетеменную и нижнетеменную. Часть нижней теменной дольки, огибающая латеральную борозду, называется надкраевой извилиной; другая часть, которая огибает верхнюю височную борозду – угловой извилиной. Функция теменных долей связана с соматической чувствительностью – восприятием поверхности тела и состояния (положения) опорно-двигательного аппарата. При поражении различных отделов доли возникают следующие нарушения. При поражении постцентральной извилины отмечается выпадение на противоположной стороне поверхностной и глубокой чувствительности (анестезия или гипестезия). Так как часто наблюдается поражение только определенного отдела указанной извилины
, более характерными являются не геми-, а моноанестезии с преимущественной выраженностью в дистальных отделах (на кисти, на стопе). Раздражение постцентральной извилины вызывает появление приступов парестезий в противоположной очагу поражения половине тела в соответствующей зоне с последующим распространением в соседние области (сенсорная джексоновская эпилепсия) и возможным общим эпилептическим припадком. Расстройство глубокой чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза. Под этим термином понимают расстройство двигательных функций (чаще руки), которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Афферентный парез характеризуется расстройством координации движений, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией, замедленностью. К числу симптомов поражения рассматриваемой доли относится астереогноз – нарушение восприятия предметов при ощупывании. В одном случае неузнавание предмета будет полным из-за утраты всех видов чувствительности, даже отдельные свойства и качества предмета не могут быть установлены. В другом случае больной может воспринять вес, форму, величину, температуру предмета, но не может создать его общий суммированный чувствительный образ, узнать предмет. Последний вариант «чистого» астереогноза по классификации нарушений восприятия относится к тактильной агнозии и наблюдается при поражении вторичных корковых полей теменной области. Очаги в области верхней теменной дольки правого полушария будут вызывать появление соматоагнозий — нарушений образного восприятия своего тела в виде аутотопоагнозии, псевдомелии (ощущение наличия ложных конечностей), анозогнозии. Очаги в области нижней теменной дольки кроме тактильной агнозии обусловливают развитие агнозии пальцев (ошибки при показывании отдельных пальцев, синдром Герстмана), кинестетической апраксии и афферентной моторной афазии (при поражении левого полушария) с соответствующими вариантами аграфии и алексии. При очагах на границе с затылочной и височной долей (угловая извилина) правого полушария могут возникать нарушения пространственного восприятия и действий в реальном пространстве (пространственная апрактоагнозия). Левополушарные очаги той же локализации могут вызвать появление акалькулии и семантической афазии.
9. Синдром поражения внутренней капсулы головного мозга. Методы исследования. Диагностическое значение.
Внутренняя капсула представляет собой слой белого вещества между чечевицеобразным ядром, с одной стороны, и головкой хвостатого ядра и таламусом – с другой. Во внутренней сумке различают переднюю и заднюю ножки и колено. Переднюю ножку составляют аксоны клеток в основном лобной доли, идущие к ядрам моста мозга и к мозжечку (tractus fronto-ponto-cerebellaris). При их выключении наблюдаются расстройства координации и позы, больной не может стоять и ходить (астазия-абазия) – лобная атаксия. Передние 2/3 задней ножки внутренней сумки образованы пирамидным трактом, в колене проходит tractus cortico-nuclearis. Разрушение этих проводников приводит к центральному параличу противоположных конечностей, нижней мимической мускулатуры и половины языка (центральная гемиплегия).
Задняя треть задней ножки внутренней капсулы состоит из аксонов клеток таламуса, проводящих все виды чувствительности к коре мозга и подкорковым образованиям. При выключении этих проводников утрачивается чувствительность на противоположной стороне тела (гемианестезия).
Итак, при разрушении внутренней сумки одномоментно возникает гемиплегия и гемианестезия. К этим двум синдромам иногда может происоединиться и и гемианопсия из-за разрушения пучка Грасиоле(radiatiooptica), примыкающего к задненижним отделам внутренней сумки.
Таким образом, поражение внутренней капсулы дает симптомокомплекс «трех геми» :
1) Гемианестезия
2) Гемиплегия
3) Гемианопсия (только при разрушении пучка Грасиоле)
Капсулярная гемиплегия (или гемипарез) имеет все признаки поражения центрального двигательного нейрона: спастичность мышц, повышение глубоких рефлексов, исчезновение поверхностных (брюшных и других), появление стопных и кистевых патологических рефлексов, патологических синкинезий и защитных рефлексов.
Весьма характерна поза Вернике-Манна. Существует несколько трактовок, объясняющих возникновение этой характерной позы. Возможно, что возникновение спастичности сгибателей рук и разгибателей ноги – проявление повышенного тонуса антигравитацонной мускулатуры, сокращения который направлены на преодоление влияния сил поля тяжести на организм. Эти автоматические регуляции связаны с рефлексами мозгового ствола (особенно вестибулярных систем), и они растормаживаются при капсулярных поражениях.
Описанные типичные симптомы капсулярных двигательных расстройств бывают несколько иными в остром периоде заболеваний (особенно в первые дни при мозговых инсультах). Мышечный тонус и глубокие рефлексы оказываются не повышенными, а наоборот, снижаются. Это используется в диагностике для выявления гемиплегии у тяжелобольных, находящихся в коматозном или глубоком сопорозном состоянии. Если у лежащего на спине больного согнуть руки в локтевых суставах и одновременно отпустить их, то первым упадет предплечье на стороне гемиплегии (из-за более низкого мышечного тонуса). По этой же причине на стороне паралича нога больше ротирована кнаружи.