Изменение кожи:
Исследование кожи врачом – не дерматологом. По плану исследования пациента осмотр кожи входит в общий осмотр. Необходимые инструменты: прозрачная бесцветная линейка, лупа 2х.
Первичные: |
Вторичные: |
|
|
Методы исследования кожи |
Задачи осмотра: |
|
выявление
|
Диаскопия – рассматривание кожи через прозрачную бесцветную пластмассовую плотно прижатую к телу пластинку, обычно – линейку (стеклянная часто ломается и может травмировать руку врача или тело пациента). Она является более удобным и убедительным, чем растяжение кожи, способом дифференцирования сосудистых пятен от геморрагических.
Инфекционный эндокардит: подногтевые кровоизлияния, пурпурно-петехиальная сыпь, симптом Ослера (приступообразное появление на кончиках пальцев рук и ног мелких красных болезненных узелков), симптом Джейнуэя (красные пятна и безболезненные экхимозы на ладонях и подошвах).
Поражения кожи при ОРЛ: чаще всего представлены подкожными ревматическими узелками и кольцевидной эритемой.
Ксантоматозы - проявления на коже нарушенного липидного обмена.
Ксантелазмы - желтоватые мягкие бляшки в области век, преимущественно у женщин.
Ксантомы — это множественные мелкие папулы цветом от нормального до желто-коричневого, в большом количестве появляющиеся чаще всего на ягодицах, бедрах, локтях.
Сухожильные ксантомы - медленно растущие опухолевидные образования в области сухожилий (ахилловы сухожилия, разгибатели пальцев).
Туберозные ксантомы - крупные опухоли и бляшки коричневого цвета, плотноватой консистенции, локализуются на локтях, коленях, пальцах, ягодицах.
Эруптивные ксантомы служат маркером гипертриглицеридемии. Опухолевидные образования размером от горошины до грецкого ореха при туберозно-эруптивной ксантоме имеют дольчатое строение, спаяны в конгломерат, неподвижные, плотные. Цвет - жёлтый, с красным ободком
ХОБЛ: сопровождается общим изменением окраски кожного покрова: при гипервентиляции кожа имеет утрированный розовый цвет («розовый пыхтельщик»), при гиповентиляции – цианотичный («синий отечник-одутловатик»). С бронхолегочной патологией связывают синдром жёлтых ногтей.
Болезни кишечника: Для синдрома мальабсорбции характерны: неспецифические (приобретённый ихтиоз, изменения волос-↓длины; сухость; ногтей; гиперпигментации, атрофия кожи, экзематозные и псориазиформные сыпи) и специфические (энтеропатический акродерматит; дефицит витаминов А, И, С и К; дефицит фолиевой кислоты и железа) проявления.
Болезни печени: желтуха; телеангиэктазии; пурпура; выпадение волос на туловище- у мужчин; синдром поздней кожной порфирии – пузыри; пигментация; рубцы на открытой поверхности кожи).
Болезни ПЖЖ: кожные кровоизлияния ч/з 1-2 дня после приступа о. панкреатита; сетчатое ливедо на коже живота; узловатый панникулит.
Болезни почек: сухость кожных покровов, вид « гусиной кожи»; цвет кожи: бледный или желтоватый; уремический иней (появление на носу, подбородке, шее множественных мелких белых или буроватых зернышек, представляющих собой кристаллы мочевины, выделившиеся из пота); генерализованный кожный зуд.
СД: стойкая эритема, на голенях - тёмно-красные шелушащиеся узелки, разрешающиеся в коричневые атрофические рубчики (диабетическая дермопатия). Перфорирующие язвы на коже стоп.
Гипотиреоз: сухая; бледно-желтая кожа; холодная на ощупь. Сухой анемичный язык с отпечатками зубов; аллопеция.
Тиреотоксикоз: эластичная; горячая на ощупь кожа; влажная. Эритема ладоней.
Нарушение минерального обмена: кальциноз кожи; тофусы при подагре; лейкемиды (опухолевые экстрамедулярные очаги кроветворения).
Кожные заболевания - частое явление у ВИЧ-инфицированных пациентов (себорейные дерматиты; ксероз; кандидоз кожи и ; микоз стоп).
При беременности: кожный зуд; герпес; папилломы; стрии; обостряются псориаз; экзема. пруриго беременных ( на 25-30 й недели беременности, проявляется диссеминированными зудящими высыпаниями в виде экскориированных узелков с геморрагической корочкой на вершине).
Кожный зуд– особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться.Физиологический: в ответ на раздражители окружающей среды (трение, ползание насекомых, изменение температуры и др.) и после устранения причины исчезает.Патологический: из-за изменения в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.
Локализованный кожный зуд – распространенный симптом кожных заболеваний, причины могут быть дерматологические; инфекционные; аллергические.
а) дерматологические (крапивница, дерматит, экзема);
другие:
1)анальный зуд (геморрой, проктит, запоры, гельминтозы; СД);
2)вагинальный зуд (при гинекологической патологии, гипо-эстрогенемии, СД, энтеробиозе, раздражении кожи мочой при ее недержании);
3) зуд носа (часто аллергической этиологии при поллинозах);
4)зуд кожи нижних конечностей (варикоз).
Генерализованный зуд -болезни желудочно-кишечного тракта и почек, эндокринными заболеваниями или люди пожилого возраста.
При болезнях ЖКТ:желтуха+ кожный зуд (из-за накопления желчных кислот в коже); начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды=> генерализованный.
При забоолеваниях почек: при ХБП может быть локальным или генерализованным. Часто интенсивный, усиливается в ночное время или после гемодиализа, а также в летние месяцы. Более выражен кожный зуд на коже шеи, лица, плечевого пояса, спины, конечностей, гениталий, в носу. Механизмы развития зуда при ХБП до конца неизвестны. Предполагается роль метаболических нарушений, гиперпаратиреоза, возможны вовлечение в процесс опиоидных рецепторов и повышенная сухость кожи.
При эндокринных заболеваниях:При гиперфункции щитовидной железы генерализованный (непостоянный, неярко выраженный) кожный зуд отмечается в клинической картине у 4–10% пациентов. Предполагается, что кожный зуд при синдроме тиреотоксикоза обусловлен повышенной активностью кининов в сочетании с повышением основного обмена и несколько повышенной температурой тела и кожи. При гематологических и онкологических заболеваниях:Появлению генерализованного кожного зуда при ЖДА способствует сухость кожи, являющаяся одним из ведущих проявлений сидеропенического синдрома. При ЖДА может наблюдаться и аквагенный зуд, обусловленный контактом кожи с водой.
Кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, области правого и левого подреберий считаются общими симптомами лимфопролиферативного синдрома при хроническомлимфолейкозе.
Паранеопластический синдром( кожные проявления):
Черный акантоз (сосочково-пигментная дистрофия кожи), выявляющийся преимущественно при раке желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, раке молочной железы, яичников.
Клинически: пигментация кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастаниями, гиперкератозом. М/б и на СО полости рта, половых губ.
Локализация: на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых впадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных половых органах.
Центробежная кольцевидная эритема Дарье - встречается при раке молочной железы и ЖКТ.
Клинически: наличие на туловище, реже на шее и конечностях бледно-розовых, отечных, нешелушащихся (чаще) красных высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской кожи.
Герпетиформный дерматит Дюринга-может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации.
Клинически: характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги + сильный зуд
Локализация: на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище.
Почесуха (пруриго)
Клинически: множественные небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым=> покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться.
Узловая эритема относится к глубоким васкулитам кожи. При опузолях; туберкулезе; саркаидозе.
Клинически: появление на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2–3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение.
Панникулит Вебера–Крисчена- неспецифическое очаговое воспаление ПЖК и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях.
Клинически:наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться.
72. Хронический запор. Этиология, факторы риска, патогенез хронического запора. Диагностические критерии хронического запора. Обязательные инструментальные и клинические методы исследования у пациентов с запорами в амбулаторной практике.
Запор-длительная задержка кала в кишечнике ( более 48 часов); затрудненное опорожнение кишечника; отсутствие чувства облегчения после дефекации.
Дишезия- болезненная и затрудненная дефекация.
Этиология:
Функциональное нарушение кишечника;
Механическое препятствие (ЗНО; воспаление; инородное тело).
Неврологические заболевания ( болезнь Паркинсона; ОНМК; рассеянный склероз).
Психические расстройства (анорексия);
Эндокринные заболевания (СД; гипотиреоз; заболевания надпочечников).
Системные заболевания (дерматомиозит; склеродермия);
Особенности питания (мало клетчатки; прием пищи 1-2 р/д).
Прием ЛС (препараты Fe; блокаторы кальциевых каналов).
Патогенез:
Алиментарный фактор=> мало пищи =>мало кала=> запор;
Механический фактор=> кал образуется, но не может выйти из-за препятствия.
Дискинетический=> сниженная скорость транзита по кишечнику =>запор.
Диагностика:
Анамнез (количество дефекаций в неделю; форма кала; чувство неполного опорожнения + симптомы по другим системам).
Общее состояние; пальпация живота; психоневрологический статус; обследование аноректальной области.
Другие исследования : Рентген ОБП с барием; колоноскопия; аноректальная манометрия; электромиография сфинктеров.
Лечение:
диета ( 2л жидкости + клетчатка);
слабительные средства:
-стимулирующие (Сенаде- при дискинетической);
-осмотические(магния сульфат; дюфалак- удерживают воду+ способствуют размягчению и увеличению объема каловых масс).
-увеличивающие объем (отруби; морская капуста- при алиментарном);
-размягчающие (миндальное; вазелиновое масло).
3) лечение основного заболевания;
73. Лекарственная болезнь. Определение Основные патогенетические механизмы. Понятия политерапии и полипрагмазии. Основные клинические симптомы и синдромы лекарственной болезни Методы профилактики лекарственной болезни.
Лекарственная болезнь = побочное действие лекарств- нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, проявляется после применения лекарств в терапевтических дозах.
Патогенетические механизмы:
Индивидуальные реакции организма на лекарство:
Фармакологическая идиосинкразия.
Функциональная недостаточность органов, выводящих препарат (печень, почки).
Преморбидная аллергическая реакция вследствие предшествующей сенсибилизации по механизму ГЗТ и ГНТ – 79% случаев.
Побочные эффекты фармакологического действия лекарств:
Аллергический контактный дерматит при местной терапии в виде мазей, капель, аэрозоля, ионофореза;
Заместительно-комплиментарное действие: абстиненция при лечении наркотиками, синдром отмены при лечении кортикостероидами, антикоагулянтами;
Нарушение естественной микрофлоры организма при лечении антибиотиками и сульфаниламидами;
Мутагенное действие – врожденные уродства.
Кортиковисцеральные реакции – психогенная рвота, сердцебиение, головокружение, патомимия (артифициальное воспроизведение сыпей, язв, кровоподтеков).
Политерапия- назначение более 5 препаратов по поводу различных заболеваний; различными врачами.
Полипрагзмазия- назначение более 5 препаратов по поводу одного заболевания.
Симптомы и синдромы лекарственной болезни:
Реакция быстрого типа: анафилактический шок, крапивница, отѐкКвинке, бронхоспастический синдром.
Реакция подострого типа: лекарственная лихорадка, агранулоцитоз, эритродермия, папулѐзная экзантема.
Реакция замедленного типа: сывороточная болезнь, васкулиты, панцитопения, артриты, лимфадениты, поражение внутренних органов.
Анафилактический шок:
Возникает через 3-30 мин. после введения лекарства в сенсибилизированный организм. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников) возникает при впервые сделанных инъекциях, ингаляциях, попадании на кожу препарата.
Легкий АШ: короткий продромальный период (5-10 мин.): зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, чувство жжения, отек Квинке, в том числе, в гортани. Больные успевают пожаловаться на свои ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, страх смерти, нехватку воздуха, схваткообразные боли в животе. При осмотре: бледность, цианоз, в легких – бронхоспазм, отсутствие сознания, АД 60/30 мм рт.ст., пульс нитевидный 120-150 в минуту, тоны сердца глухие.
Среднетяжелый АШ: АД не определяется, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, тонические и клонические судороги, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.
Тяжелый АШ: Молниеносное развитие клинической картины: внезапная потеря сознания, резкий цианоз, пена у рта, расширение зрачков, судороги, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, при отсутствии немедленных реанимационных мероприятий наступает смерть.
Кожный синдром: крапивница; отек Квинке; аллергический контактный дерматит; местная локальная эритема; кореподобная сыпь ( м,б на вит В; хинин); бабочка на лице ( на аспирин, новокаин); феномен Артюса-Сахорова ( уплотнение ; покраснение в месте повторного введения препарата – похож на абсцесс).
С-м Лайелла- токсический эпидермальныйнекролиз. Чаще возникает в ответ на сульфаниламиды; НПВС; АБ. ( Синдром обожжённой кожи, поражает СО + внутренние органы, в дальнейшем развивается сепсис. Летальность высокая.
Эритема Стивенсона- Джонсона: геморрагические поражения кожи; СО в виде кератита; вагинита; конъюктивита; уретрита.
Гнездная аллопеция- выпадение волос.
Сывороточная болезнь- высыпания на месте введения; лихорадка; лимфаденопатия; артрит; миокардит; нефрит.
Гематологические проявления- анемии ( гемолитические; апластические- на сульфаниламиды ); лейкопении(цитостатики);
Лейкоцитоз+ эозинофилия( в ответ на АБ; гормоны); тромбоцитопении/патии ( на курантил, гепарин).
Лекарственная лихорадка- появляется на 7-14 д лечения; исчезает через 48-72 часа после отмены препарата; нет других заболеваний, которые могут вызвать лихорадку.
Легкие:пневмонит; альвеолит; серозит; блокада ДЦ; кандидоз; фиброз; ТЭЛА; отек легких.
Печень: гепатит; фиброз; опухоли; холестаз.
НС:сонливость; депрессия; головные боли.
Суставы: подагра; пирофосфатнаяартропатия.
Почки: нефрит; гломерулонефрит; аллергический цистит; уретрит.
ЖКТ:функциональнае расстройства; дисбактериоз; ЯБЖ; панкреатит.
ССС: коллапс; аритмии; кардиалгии; миокардит.
Профилактика:
уточнять аллергич. Анамнез;
исключать средства, которые часто вызывают аллергию;
проведение провакационных проб;
учитывать перекрестные реакции.