Материал: Дерматология часть 1

176

13.2. 

Чесотка

Чесотка

(

син

.: 

скабиес

, 

кароста

) — 

заразное

заболевание

, 

обуслов

-

ленное

внедрением

в

кожу

чесоточного

клеща

и

передающееся

контакт

-

ным

путем

от

больного

человека

к

здоровому

. 

Возбудитель

 — 

чесоточный

клещ

человека

 — Sarcoptes scabiei (

син

.: 

Acarus scabiei

, 

Sarcoptes

homini

и

др

.).  

Чесоточные

клещи

широко

распространены

в

природе

. 

Известно

бо

-

лее

 20 

видов

чесоточного

клеща

. 

Все

виды

клещей

подразделяют

на

эндо

-

паразитическую

форму

, 

или

антропофильную

, 

обитающую

только

на

чело

-

веке

, 

и

эктопаразитическую

, 

обитающую

как

на

животных

, 

так

и

на

чело

-

веке

. 

У

детей

наиболее

часто

обнаруживают

антропофильных

клещей

. 

Единственным

хозяином

 Sarcoptes scabiei 

является

человек

. 

Во

внеш

-

ней

среде

паразиты

живут

не

более

 2–3 

дней

. 

Паразитируют

в

роговом

слое

эпидермиса

. 

Самцы

, 

оплодотворив

самку

на

поверхности

кожи

, 

поги

-

бают

. 

Самки

размером

 0,4 × 0,3 

мм

проникают

в

роговой

слой

кожи

и

в

прорытых

чесоточных

ходах

откладывают

яйца

, 

из

которых

через

 3–4 

не

-

дели

образуются

половозрелые

клещи

. 

За

сутки

самка

продвигается

в

коже

на

несколько

миллиметров

, 

периодически

пробуравливая

отверстия

на

по

-

верхность

кожи

, 

т

. 

к

. 

без

воздуха

она

быстро

погибает

. 

За

 6–8 

недель

своей

жизни

оплодотворенная

самка

откладывает

до

 50 

яиц

, 

поэтому

к

моменту

ее

гибели

на

коже

и

в

коже

имеется

уже

несколько

поколений

чесоточного

клеща

. 

У

животных

 (

кошек

, 

собак

, 

свиней

, 

лошадей

и

др

.) 

имеются

особые

чесоточные

клещи

. 

В

редких

случаях

возможно

заражение

ими

человека

, 

но

заболевание

протекает

с

иной

клинической

картиной

и

обычно

излечи

-

вается

самопроизвольно

. 

Источник

заражения

— 

больной

человек

либо

 (

очень

редко

) 

животное

.  

Пути

передачи

.

Заражение

происходит

при

контакте

кожи

здорового

человека

с

больным

 (

например

, 

во

время

полового

акта

), 

через

постельное

белье

, 

а

также

через

одежду

и

предметы

, 

которыми

он

пользовался

. 

В

дет

-

ских

коллективах

возможна

передача

инфекции

через

игрушки

, 

спортив

-

ный

инвентарь

, 

письменные

принадлежности

. 

Заражение

также

может

произойти

в

спортзалах

, 

в

душевых

, 

банях

, 

гостиницах

, 

поездах

и

других

общественных

местах

при

нарушении

санитарного

режима

. 

Скученность

и

плохие

гигиенические

условия

способствуют

распространению

инфекции

. 

Хорошие

гигиенические

условия

не

гарантируют

защиту

от

заражения

, 

но

изменяют

типичную

клиническую

картину

заболевания

. 

К

группам

риска

относят

обитателей

домов

престарелых

, 

психиатрических

больниц

, 

интер

-

натов

, 

детских

приютов

, 

а

также

лиц

, 

ведущих

беспорядочную

половую

жизнь

. 

Перенесенная

чесотка

не

дает

иммунитета

.  

Инкубационный

период

в

среднем

равен

 2 

неделям

, 

но

может

сокра

-

щаться

до

 7 

дней

при

повторных

или

массивных

заражениях

или

, 

напро

-

тив

, 

удлиняться

до

 4–6 

недель

. 

В

случаях

массивного

заражения

самками

177

чесоточного

клеща

инкубационный

период

отсутствует

, 

т

. 

к

. 

внедрение

в

кожу

занимает

не

более

 1 

часа

. 

Патогенез

. 

Сильный

зуд

, 

откуда

и

произошло

название

болезни

, 

свя

-

зывают

с

передвижениями

клеща

в

пробуравленных

им

в

коже

ходах

, 

а

также

сенсибилизацией

организма

к

паразитам

и

продуктам

их

жизнедея

-

тельности

. 

Аллергический

компонент

подтверждается

эозинофилией

, 

сте

-

пень

которой

коррелирует

с

распространенностью

кожного

процесса

. 

За

-

ражению

чесоткой

способствуют

плохие

гигиенические

условия

, 

загряз

-

ненность

кожи

, 

повышенная

потливость

, 

астенизирующие

хронические

за

-

болевания

 — 

гипотрофия

, 

вегетодистония

, 

сахарный

диабет

, 

диэнцефаль

-

ная

патология

с

ожирением

.  

Эпидемиология

.

Заболеваемость

чесоткой

имеет

волнообразный

ха

-

рактер

. 

Обычно

рост

идет

на

фоне

подъема

заболеваемости

венерическими

болезнями

, 

а

также

резко

усиливается

во

время

войн

, 

стихийных

бедствий

, 

экономической

разрухи

, 

когда

ухудшаются

санитарно

-

гигиенические

ус

-

ловия

жизни

людей

, 

повышается

миграция

, 

нищета

, 

скученность

населе

-

ния

. 

Кроме

того

, 

заболеваемость

чесоткой

повышается

в

осенне

-

зимний

период

, 

после

возвращения

людей

из

отпусков

. 

В

Беларуси

с

 1988 

по

  

1993 

гг

. 

наблюдался

подъем

заболеваемости

чесоткой

, 

а

с

 1994 

г

. 

отмеча

-

ется

ее

снижение

. 

Если

в

 1994 

г

. 

в

целом

по

Республике

Беларусь

было

за

-

регистрировано

 26 482 

случая

чесотки

, 

то

в

 2004 

г

. — 9860, 

что

в

расчете

на

 100 

тыс

. 

населения

составляет

 100,4 

случая

. 

Молодежь

в

возрасте

до

  

29 

лет

составляет

до

 80 % 

заболевших

. 

Каждый

 4–6-

й

заболевший

 — 

ребе

-

нок

. 

До

 15–20 % 

составляют

больные

из

организованных

коллективов

, 

а

80–85 % — 

случаи

в

семье

. 

Клинические

разновидности

чесотки

: 

1.

Чесотка

типичная

 (

преобладает

). 

2.

Чесотка

осложненная

: 

–

дерматитом

 (

возникает

, 

когда

сенсибилизация

организма

больного

к

клещу

и

продуктам

его

жизнедеятельности

, 

усугубляется

механическим

раздражением

кожи

при

расчесывании

); 

–

пиодермией

  (

возникает

при

проникновении

пиогенной

флоры

че

-

рез

повреждение

кожи

, 

обусловленное

расчесыванием

при

зуде

). 

3.

Чесотка

без

ходов

  (

встречается

редко

, 

обычно

среди

контактных

лиц

в

очаге

, 

выявленных

активно

). 

4.

Чесотка

  «

чистоплотных

» (

развивается

у

лиц

, 

часто

моющихся

в

быту

или

по

роду

производственной

деятельности

 (

работники

запыленных

и

горячих

цехов

, 

спортсмены

) — 

характеризуется

минимальными

прояв

-

лениями

типичной

чесотки

. 

5.

Чесотка

узелковая

  (

скабиозная

лимфоплазия

кожи

) — 

зудящие

узелки

, 

оставшиеся

на

месте

чесоточных

высыпаний

, 

после

полноценного

178

лечения

. 

Мучительный

зуд

может

сохраняться

в

течение

 1–6 

месяцев

. 

Предполагают

, 

что

он

имеет

иммуноаллергическое

происхождение

. 

6.

Чесотка

норвежская

 — 

обычно

возникает

на

фоне

заболеваний

, 

сопровождающихся

иммунодефицитом

и

при

иммуносупрессивных

со

-

стояниях

  (

прием

кортикостероидных

гормонов

, 

цитостатиков

); 

при

нару

-

шении

периферической

чувствительности

 (

паралич

, 

сирингомиелия

, 

лепра

, 

спинная

сухотка

). 

7.

Псевдосаркоптоз

 (

син

.: 

псевдочесотка

, 

или

клещевой

дерматит

) — 

зудящий

дерматоз

, 

вызванный

чесоточными

клещами

животных

 (

чаще

со

-

бак

, 

реже

 — 

свиней

, 

лошадей

, 

кроликов

, 

овец

, 

коз

, 

лисиц

). 

Его

особенно

-

стями

является

короткий

инкубационный

период

 (

несколько

часов

), 

асим

-

метричность

и

локализация

высыпаний

в

местах

контакта

с

больным

жи

-

вотным

. 

От

человека

к

человеку

данная

форма

чесотки

не

передается

, 

по

-

этому

контактных

лиц

не

нужно

лечить

. 

Основные

клинические

симптомы

: 

1.

Зуд

, 

усиливающийся

в

вечернее

и

ночное

время

суток

  (

характерна

локализация

в

местах

высыпаний

или

по

всему

телу

, 

за

исключением

кожи

лица

и

волосистой

части

головы

). 

Особенностью

зуда

является

его

группо

-

вой

характер

 — 

поражение

нескольких

членов

семьи

или

одного

коллектива

. 

2.

Полиморфизм

высыпных

элементов

: 

–

мелкие

везикулы

без

признаков

воспаления

, 

фолликулярные

папулы

; 

–

симптом

Горчакова

 (

кровянистые

корочки

на

локтях

и

в

их

окруж

-

ности

); 

–

симптом

Арди

  (

гнойные

корочки

и

пустулы

на

локтях

и

в

их

ок

-

ружности

);  

–

ромб

Михаэлиса

, 

или

симптом

 «

треугольника

» — 

кровянистые

ко

-

рочки

и

импетигинозные

высыпания

в

межьягодичной

складке

с

перехо

-

дом

на

крестец

. 

3.

Наличие

чесоточных

ходов

. 

4.

Характерная

локализация

высыпаний

 (

межпальцевые

складки

кис

-

тей

, 

область

лучезапястных

суставов

, 

локтевые

сгибы

, 

переднебоковая

по

-

верхность

живота

, 

поясницы

, 

ягодицы

; 

у

мужчин

 — 

половые

органы

, 

у

женщин

 — 

молочные

железы

). 

Клиническая

картина

неосложненной

чесотки

складывается

из

мало

-

заметных

высыпаний

на

коже

, 

сопровождающихся

сильным

зудом

, 

осо

-

бенно

в

ночное

время

. 

На

месте

проникновения

клеща

в

кожу

появляется

маленький

пузырек

, 

кроме

которого

можно

заметить

парные

или

рассеян

-

ные

точечные

узелково

-

пузырьковые

высыпания

и

чесоточные

ходы

в

виде

сероватой

или

беловатой

извилистой

пунктирной

царапины

с

отдельными

черноватыми

точками

. 

На

слепом

конце

хода

иногда

видна

беловатая

точ

-

ка

, 

в

которой

в

данный

момент

находится

самка

. 

Чесоточные

ходы

особен

-

но

хорошо

заметны

на

участках

кожи

с

нежным

и

тонким

роговым

слоем

: 

179

межпальцевые

складки

на

руках

, 

боковые

поверхности

пальцев

, 

суставные

сгибы

кистей

и

локтей

, 

молочные

железы

, 

особенно

окружность

сосков

, 

нижняя

часть

живота

, 

ягодицы

, 

бедра

, 

крайняя

плоть

и

головка

полового

члена

.  

Почти

все

больные

имеют

высыпания

на

кистях

, 

более

половины

 — 

в

области

лучезапястных

суставов

, 

более

1

/

4

 — 

на

стопах

, 

1

/

5

 — 

на

туловище

, 

1

/

6

 — 

в

области

конечностей

  (

кроме

кистей

и

стоп

). 

У

половины

мужчин

чесоточные

ходы

локализуются

на

половых

органах

, 

у

1

/

10

женщин

 — 

в

об

-

ласти

молочных

желез

. 

Особенности

клинического

течения

чесотки

у

детей

: 

–

распространенный

процесс

с

вовлечением

кожи

лица

и

волосистой

части

головы

; 

–

в

процесс

могут

вовлекаться

ладони

и

ногтевые

пластинки

; 

–

чесотка

часто

осложняется

пиодермией

и

аллергическим

дерма

-

титом

; 

–

преобладают

реактивные

варианты

чесоточных

ходов

, 

в

частности

, 

в

виде

цепочек

везикул

, 

пузырей

, 

пустул

, 

лентикулярных

папул

. 

Гистопатология

. 

В

роговом

слое

эпидермиса

имеются

чесоточные

ходы

, 

в

которых

можно

обнаружить

клещей

, 

их

яйца

и

экскременты

. 

При

неосложненной

чесотке

воспалительные

явления

в

дерме

и

эпидермисе

от

-

сутствуют

, 

за

исключением

тех

случаев

, 

когда

самка

клеща

проникает

в

мальпигиев

слой

, 

где

из

-

за

внутриклеточного

и

межклеточного

отека

обра

-

зуется

маленький

пузырек

. 

При

норвежской

чесотке

в

рыхлом

, 

значитель

-

но

утолщенном

роговом

слое

имеется

большой

количество

чесоточных

хо

-

дов

, 

нередко

в

несколько

этажей

. 

Наблюдаются

акантоз

, 

воспалительные

внутриклеточные

пузырьки

, 

лейкоциты

и

милиарные

абсцессы

под

участ

-

ками

паракератотического

рогового

слоя

. 

При

чесотке

, 

осложненной

экзе

-

матизацией

или

пиодермией

, 

гистопатологические

изменения

соответст

-

вуют

таковым

при

экземе

и

пиодермии

.  

Диагностика

чесотки

. 

Сильный

зуд

, 

усиливающийся

в

ночное

время

, 

типичная

локализация

чесоточных

ходов

и

высыпаний

в

межпальцевых

складках

кистей

, 

на

сгибательных

поверхностях

лучезапястных

суставов

, 

в

области

пупка

, 

нижней

части

живота

, 

половом

члене

и

вокруг

сосков

у

женщин

позволяют

поставить

диагноз

. 

У

чистоплотных

, 

часто

моющихся

больных

клинические

проявления

могут

ограничиться

только

 1–2 

парными

точечными

элементами

и

зудом

.  

В

сомнительных

случаях

иглой

вскрывают

слепой

конец

чесоточного

хода

  (

беловатое

точечное

возвышение

) 

и

переносят

клеща

на

предметное

стекло

для

исследования

под

микроскопом

. 

Данный

способ

является

одним

из

наиболее

надежных

для

диагностики

этой

болезни

. 

Во

многих

клиниках

и

кожных

диспансерах

используют

для

выявления

чесоточных

ходов

йод

-

ную

пробу

. 

Чесоточные

ходы

содержат

разрыхленные

роговые

массы

, 

ко

-

180

торые

впитывают

йодную

настойку

в

большем

количестве

, 

интенсивнее

окрашиваются

и

хорошо

выявляются

. 

Для

более

четкого

выявления

кле

-

щей

применяют

метод

тонких

срезов

: 

острой

бритвой

или

глазными

нож

-

ницами

срезают

участок

рогового

слоя

с

чесоточным

ходом

или

пузырь

-

ком

. 

Материал

заливают

 20%-

ным

раствором

щелочи

, 

выдерживают

 5 

мин

, 

а

затем

микроскопируют

. 

Метод

позволяет

установить

не

только

наличие

клеща

, 

но

и

выявить

его

яйца

, 

оболочки

, 

экскременты

. 

Метод

обнаружения

чесоточного

клеща

А

. 

Н

. 

Соколовой

 (1989) 

пре

-

дусматривает

нанесение

капли

 40%-

ного

раствора

молочной

кислоты

(

можно

использовать

раствор

следующего

состава

: 20%-

ный

раствор

КОН

и

димексид

по

 100 

мл

, 

дестиллированная

вода

до

 500 

мл

) 

на

любой

чесо

-

точный

элемент

 (

ход

, 

папулу

, 

везикулу

, 

корочку

). 

Через

 5 

мин

разрыхлен

-

ный

эпидермис

соскабливают

острой

глазной

ложечкой

до

появления

ка

-

пиллярного

кровотечения

в

пределах

здоровой

кожи

. 

Полученный

матери

-

ал

наносят

на

предметное

стекло

в

каплю

молочной

кислоты

, 

накрывают

покровным

стеклом

и

сразу

микроскопируют

. 

Молочная

кислота

не

раз

-

дражает

кожу

и

не

вызывает

никаких

субъективных

ощущений

.  

Труднее

распознать

чесотку

у

детей

, 

особенно

грудного

возраста

, 

т

. 

к

. 

ее

клинические

проявления

сходны

с

симптомами

строфулюса

. 

Однако

ночной

характер

зуда

, 

типичное

расположение

элементов

сыпи

, 

особенно

обнаружение

чесотки

у

матери

, 

отца

или

других

лиц

, 

имеющих

контакт

с

ребенком

, 

позволяет

своевременно

распознать

заболевание

. 

Трудности

возникают

при

диагностике

чесотки

в

случае

осложнения

ее

пиодермией

. 

Обнаружение

пиодермических

элементов

в

типичных

для

чесотки

местах

дает

основание

для

дополнительного

обследования

или

пробного

лечения

. 

В

трудных

для

диагностики

случаях

следует

повторно

осматривать

больного

и

лиц

, 

бывших

с

ним

в

контакте

, 

повторно

прово

-

дить

лабораторные

исследования

или

назначить

пробное

лечение

. 

Получе

-

ние

быстрого

эффекта

, 

исчезновение

зуда

, 

высыпаний

является

подтвер

-

ждением

диагноза

чесотки

. 

Дифференциальную

диагностику

проводят

с

псевдочесоткой

  (

при

псевдосаркоптозе

нет

чесоточных

ходов

, 

клещи

животных

не

прогрызают

ходов

в

коже

человека

), 

постскабиозной

лимфоплазией

, 

вторичным

сифили

-

сом

, 

аллергическим

и

атопическим

дерматитом

  (

нейродермитом

), 

кожным

зудом

, 

экземой

, 

шанкриформной

пиодермией

, 

лобковым

педикулезом

, 

по

-

чесухой

, 

шанкроидом

, 

укусами

различных

эктопаразитов

  (

блохи

, 

москиты

, 

клещи

-

краснотелки

, 

клещи

птиц

), 

паразитарными

кожными

болезнями

, 

ха

-

рактерными

для

жарких

стран

 (

филяриатоз

, 

анкилостомидоз

, 

шистоматоз

). 

Лечение

. 

Все

лечебно

-

профилактические

мероприятия

в

отношении

больных

чесоткой

четко

определены

 «

Инструкцией

по

диагностике

, 

лече

-

нию

и

профилактике

чесотки

». 

Установление

диагноза

и

терапия

больных

чесоткой

проводится

в

кожно

-

венерологических

учреждениях

. 

В

случаях

,