Материал: Дерматология часть 1

26

(

циркулирующие

иммунные

комплексы

, 

вызывающие

акантолиз

, 

эпидер

-

молиз

). 

Иммунные

комплексы

оказывают

иммунопатологическое

действие

на

десмосомы

эпидермоцитов

  (

акантолиз

при

пузырчатке

), 

базальную

мембрану

 (

эпидермолиз

при

буллёзном

пемфигоиде

) 

или

на

соединитель

-

ную

ткань

верхушек

сосочков

 (

при

дерматите

Дюринга

).  

Гнойничок

 (pustula) — 

полостной

элемент

размером

от

 1 

до

 10 

мм

, 

заполненный

гнойным

содержимым

, 

полушаровидной

или

плоской

формы

. 

Гнойнички

располагаются

в

эпидермисе

или

дерме

. 

В

основе

образования

гнойничка

лежит

некроз

клеток

эпидермиса

под

воздействием

продуктов

жизнедеятельности

гноеродных

микробов

с

формированием

гнойной

по

-

лости

. 

Гнойнички

бывают

фолликулярными

  (

остеофолликулит

, 

фоллику

-

лит

, 

фурункул

) 

и

нефолликулярными

  (

фликтена

при

стрептококковом

и

вульгарном

импетиго

). 

Вторичная

пустулизация

 — 

это

присоединение

гноеродной

микрофлоры

к

содержимому

пузырей

или

пузырьков

.  

К

вторичным

морфологическим

элементам

относят

следующие

. 

Вторичные

пятна

(

дисхромии

) 

представляют

собой

нарушение

пиг

-

ментации

кожи

после

разрешения

первичных

элементов

  (

папул

, 

пузырь

-

ков

, 

пузырей

, 

гнойничков

и

др

.). 

Пятна

могут

быть

гипер

-, 

гипо

- 

или

де

-

пигментированными

 (

вторичная

лейкодерма

при

отрубевидном

лишае

). 

Чешуйка

(squama) — 

отторгающиеся

клетки

рогового

слоя

при

раз

-

решении

шелушащихся

пятен

, 

папул

, 

бугорков

и

других

элементов

. 

Кли

-

нически

это

проявляется

отрубевидным

, 

муковидным

, 

средне

- 

и

крупно

-

пластинчатым

шелушением

  (

псориаз

, 

отрубевидный

лишай

, 

розовый

ли

-

шай

, 

токсикодермии

).  

Корка

 (crusta) — 

вторичный

морфологический

элемент

, 

образующий

-

ся

вследствие

ссыхания

экссудата

или

транссудата

 (

в

пузырьках

, 

пузырях

, 

пустулах

, 

отделяемом

эрозий

, 

язв

). 

Корки

бывают

серозные

, 

гнойные

, 

кро

-

вянистые

, 

также

плоские

, 

толстые

слоистые

, 

плотные

, 

устрицеобразные

. 

Ссадины

, 

экскориации

 (excoriatio) — 

это

повреждения

кожи

, 

возни

-

кающие

вследствие

механической

травмы

, 

расчесов

. 

Ссадины

бывают

по

-

верхностными

 (

чесотка

), 

или

глубокими

 (

узловатая

почесуха

, 

патомимия

). 

Трещина

 (fissur

а

) — 

линейные

повреждения

кожи

вследствие

потери

ею

эластичности

или

воспалительного

процесса

. 

Трещины

бывают

поверх

-

ностные

  (

в

пределах

эпидермиса

), 

которые

исчезают

бесследно

  (

экзема

кистей

и

стоп

), 

и

глубокие

 (

в

пределах

дермы

), 

оставляющие

рубцы

 (

папу

-

лезная

инфильтрация

кожи

Хохзингера

, 

оставляющая

радиальные

рубцы

Паро

–

Робинсона

–

Фурнье

вокруг

рта

). 

Эрозия

 (erosio) — 

поверхностное

нарушение

целостности

кожи

в

пре

-

делах

эпидермиса

. 

Эрозиии

появляются

на

месте

вскрывшихся

пузырьков

, 

пузырей

, 

серозных

папул

  (

истинная

экзема

, 

дисгидроз

, 

истинная

пузыр

-

чатка

, 

диффузная

стрептодермия

). 

27

Язва

 (uleus) — 

глубокое

повреждение

кожи

в

пределах

эпидермиса

, 

дермы

, 

нередко

и

гиподермы

вследствие

некротических

процессов

. 

Язвы

образуются

при

вскрытии

фурункулов

, 

туберкулезных

бугорков

, 

лепроз

-

ных

узлов

, 

гумм

, 

при

распаде

опухолей

кожи

, 

трофических

нарушениях

. 

Язва

оставляет

рубцы

.  

Рубец

 (cicatrix) 

является

следствием

замещения

дефекта

кожи

грубо

-

волокнистой

соединительной

тканью

. 

Рубцы

образуются

после

порезов

, 

ожогов

, 

изъязвлений

, 

глубоких

пустул

, 

бугорков

, 

узлов

, 

трещин

. 

Рубцы

бывают

нормотрофические

, 

гипертрофические

и

атрофические

. 

В

настоящее

время

ряд

авторов

выделяют

в

отдельную

группу

так

на

-

зываемые

патологические

состояния

кожи

  (

Е

. 

В

. 

Соколовский

, 2005), 

к

которым

относят

кератоз

, 

лихенификацию

, 

вегетацию

, 

дерматосклероз

, 

анетодермию

и

атрофодермию

.  

Кератоз

(keratosis)

— 

наслоение

плотных

роговых

масс

желтоватого

или

сероватого

цвета

чаще

на

коже

ладоней

и

подошв

. 

В

основе

кератоза

лежит

гиперкератоз

. 

Кератоз

бывает

первичный

 (

врожденная

кератодермия

ладоней

и

подошв

, 

омозолелость

) 

или

вторичный

 (

на

месте

уже

имеющих

-

ся

воспалительных

изменений

кожи

ладоней

и

подошв

при

болезни

  

Девержи

). 

Лихенификация

(licnenificatio) — 

утолщение

кожи

с

усилением

ри

-

сунка

, 

шероховатой

поверхностью

, 

пигментацией

, 

в

результате

длительно

-

го

раздражения

  (

расчесывания

) 

этих

участков

  (

ограниченный

нейродер

-

мит

, 

атопический

дерматит

). 

Гистологически

в

очагах

лихенификации

вы

-

являют

гиперкератоз

, 

акантоз

, 

гипертрофию

сосочкового

слоя

дермы

, 

хро

-

ническую

воспалительную

инфильтрацию

в

верхней

части

дермы

. 

Вегетации

 (v

е

getatio) — 

ворсинчатое

разрастание

на

поверхности

кожи

в

результате

утолщения

шиповатого

слоя

эпидермиса

и

разрастания

сосочков

дермы

в

виде

цветной

капусты

 (

остроконечная

папиллома

), 

в

ви

-

де

роговых

наслоений

  (

вульгарные

бородавки

) 

или

разрастания

сосочков

дермы

в

области

очагов

воспаления

в

складках

  (

широкие

кондиломы

при

вторичном

сифилисе

, 

эрозированные

папулы

при

вегетирующей

пузырчат

-

ке

). 

Гистологической

основой

вегетации

является

папилломатоз

.  

Анетодермия

(anetodermia) — 

наличие

участков

атрофии

собственно

кожи

с

грыжеподобно

выпячивающей

поверхностью

. 

Для

этих

элементов

сыпи

характерен

симптом

 «

кнопки

звонка

». 

В

основе

 — 

атрофия

эластиче

-

ских

волокон

дермы

. 

Бывает

первичная

и

вторичная

анетодермия

. 

Приме

-

ром

первичной

анетодермии

является

анетодермия

типа

Ядассона

, 

а

вто

-

ричная

анетодермия

может

сформироваться

на

месте

некоторых

пруриги

-

нозных

высыпаний

.  

Атрофодермия

  (

atrophodermia) — 

западения

кожи

различной

глуби

-

ны

над

участками

атрофии

подкожной

жировой

клетчатки

, 

при

этом

рису

-

нок

кожи

в

области

западений

не

меняется

. 

Примером

первичной

атрофо

-

28

дермии

является

атрофодермия

Пассини

–

Пьерини

, 

а

вторичной

атрофо

-

дермии

 — 

атрофические

изменения

на

месте

разрешившихся

узлов

пере

-

несенного

панникулита

или

как

осложнение

липоаспирации

. 

Тесты

для

контроля

знаний

1.

При

осмотре

элементов

сыпи

не

удается

определить

: 

а

) 

цвет

; 

б

) 

форму

; 

в

) 

размер

; 

г

) 

связь

с

окружающими

тканями

; 

д

) 

очертания

элементов

сыпи

. 

2.

Какой

из

названных

элементов

сыпи

не

относится

к

первичным

? 

а

) 

узелок

;  

б

) 

волдырь

;  

в

) 

язва

; 

г

) 

пузырь

;  

д

) 

пятно

. 

3.

Какой

элемент

сыпи

может

бесследно

исчезнуть

через

несколько

часов

после

появления

?  

а

) 

пятно

;  

б

) 

пузырек

;  

в

) 

волдырь

; 

г

) 

папула

;  

д

) 

фликтена

. 

4.

Механизм

образования

внутриэпидермального

пузыря

при

вульгарной

пузырчатке

:  

а

) 

эпидермолиз

; 

б

) 

вакуольная

дистрофия

; 

в

) 

спонгиоз

; 

г

) 

акантолиз

; 

д

) 

баллонирующая

дистрофия

. 

5.

Какой

вторичный

элемент

сыпи

сформируется

на

месте

лопнувшего

пу

-

зырька

? 

а

) 

эрозия

;  

б

) 

язва

; 

в

) 

экскориация

; 

г

) 

рубец

; 

д

) 

пигментное

пятно

. 

6.

К

бесполостным

первичным

элементам

относятся

: 

а

) 

узел

; 

б

) 

волдырь

; 

в

) 

узелок

; 

г

) 

бугорок

; 

д

) 

все

перечисленные

. 

Эталоны

ответов

:

 1 

г

; 2 

в

; 3 

в

; 4 

г

; 5 

а

; 6 

д

.  

29

Глава

 3. 

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ

В

КОЖЕ

  

И

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКЕ

РТА

Патологические

процессы

в

коже

могут

носить

пролиферативный

или

экссудативный

характер

воспаления

и

располагаться

в

эпидермисе

или

дерме

. 

3.1. 

Пролиферативные

гистопатоморфологические

изменения

  

в

эпидермисе

и

дерме

Акантоз

 — 

пролиферация

клеток

шиповатого

слоя

, 

увеличение

коли

-

чества

их

рядов

, 

внедрение

эпителиальных

сосочков

в

сосочковый

слой

дермы

. 

Определяется

при

псориазе

, 

экземе

, 

нейродермите

, 

бородавчатом

туберкулезе

. 

Анаплазия

 — 

атипия

ядер

эпителиальных

клеток

, 

характеризуется

увеличением

их

размеров

, 

гиперхроматозом

и

наличием

атипичных

мито

-

тических

фигур

. 

Встречается

при

злокачественных

опухолях

кожи

. 

Гиперкератоз

 — 

чрезмерное

ороговение

эпидермиса

, 

при

котором

гиперплазия

рогового

слоя

ассоциируется

с

избыточным

количеством

из

-

мененного

кератина

. 

Происходит

утолщение

рогового

слоя

в

результате

избыточного

рогообразования

  (

псориаз

) 

и

/

или

задержки

отшелушивания

роговых

чешуек

 (

ихтиоз

). 

По

механизму

развития

различаются

физиологи

-

ческий

 (

ладони

, 

подошвы

); 

приобретенный

 (

мозоли

); 

наследственный

 (

ке

-

ратодермии

, 

ихтиоз

) 

гиперкератозы

. 

Различают

пролиферативный

и

ретен

-

ционный

гиперкератозы

. 

Пролиферативный

гиперкератоз

встречается

при

красном

плоском

лишае

и

нейродермите

, 

он

является

следствием

повыше

-

ния

активности

клеток

эпидермиса

и

протекает

на

фоне

утолщения

зерни

-

стого

и

шиповатого

слоев

. 

При

ретенционном

гиперкератозе

имеет

место

задержка

отторжения

роговых

клеток

и

утончение

зернистого

и

шиповато

-

го

слоев

, 

что

наблюдается

при

вульгарном

ихтиозе

. 

Гранулез

  —

гипертрофия

клеток

зернистого

слоя

эпидермиса

и

уве

-

личение

числа

рядов

зернистых

клеток

до

 4–5 

и

более

, 

патогномоничный

признак

красного

плоского

лишая

. 

Гранулема

 — 

это

ограниченная

хроническая

воспалительная

реакция

кожи

, 

для

которой

характерно

скопление

мононуклеарных

клеток

 (

лимфо

-

цитов

) 

с

примесью

эпителиоидных

, 

многоядерных

гигантских

клеток

, 

гис

-

тиоцитов

, 

макрофагов

. 

Гранулёма

может

быть

результатом

хронического

пролиферативного

процесса

или

возникает

в

ответ

на

внедрение

инород

-

ных

тел

или

инфекционных

агентов

  (

олеогранулёма

, 

силиконовые

грану

-

лёмы

, 

бугорки

туберкулеза

кожи

, 

лепры

, 

третичного

сифилиса

и

т

. 

д

.). 

30

Дискератоз

 — 

нарушение

процесса

ороговения

кератиноцитов

. 

Раз

-

личают

два

типа

дискератоза

: 

акантолитический

 (

болезнь

Дарье

, 

бородав

-

ки

) 

и

неопластический

  (

кератоакантома

, 

болезнь

Боуэна

, 

спиноцеллюляр

-

ный

рак

). 

Микроабсцессы

 — 

небольшие

ограниченные

скопления

клеток

в

эпи

-

дермисе

и

субэпидермальных

сосочках

: 

–

нейтрофильные

микроабсцессы

Мунро

в

роговом

слое

 (

псориаз

); 

–

нейтрофильно

-

эозинофильные

микроабсцессы

в

верхушках

сосоч

-

ков

 (

герпетиформный

дерматит

Дюринга

); 

–

эозинофильные

микроабсцессы

в

пролиферирующем

эпидермисе

(

вегетирующая

пузырчатка

); 

–

микроабсцессы

Потрие

 — 

скопления

незрелых

лимфоцитов

в

эпи

-

дермисе

. 

Характерны

для

Т

-

клеточных

лимфом

кожи

, 

пемфигоида

. 

Паракератоз

 — 

характеризуется

нарушением

ороговения

, 

что

прояв

-

ляется

частичным

или

полным

исчезновением

зернистого

слоя

, 

наличием

некомпактного

рогового

слоя

с

редуцированными

ядрами

и

воздушными

щелями

. 

Встречается

при

псориазе

, 

парапсориазе

, 

красном

плоском

лишае

, 

нейродермите

и

других

воспалительных

дерматозах

. 

Папилломатоз

 — 

пролиферация

клеток

сосочкового

слоя

дермы

, 

уд

-

линение

их

и

глубокое

врастание

в

эпидермис

. 

Он

является

морфологиче

-

ской

основой

вегетации

 — 

вторичного

элемента

кожной

сыпи

. 

Наблюдает

-

ся

при

псориазе

  (

обеспечивает

третий

компонент

псориатической

триа

-

ды

 — 

точечное

кровотечение

). 

Тельца

коллоидные

(

тельца

Сиватта

) — 

наличие

округлых

образова

-

ний

диаметром

 10 

мкм

в

нижних

отделах

мальпигиевого

слоя

. 

Такие

дест

-

руктивно

измененные

клетки

эпидермиса

наблюдаются

при

красной

вол

-

чанке

и

красном

плоском

лишае

. 

Экзоцитоз

 — 

проникновение

патологического

процесса

из

дермы

в

эпидермис

, 

наблюдается

при

лимфомах

кожи

, 

красном

плоском

лишае

. 

3.2. 

Экссудативные

гистопатологические

изменения

  

в

эпидермисе

и

дерме

Акантолиз

.

Процесс

характеризуется

разрушением

межклеточных

мостиков

в

клетках

шиповатого

слоя

в

результате

аутоаллергических

и

сложных

ферментативных

реакций

, 

что

приводит

к

образованию

внутри

-

эпидермальных

полостей

, 

в

которых

обнаруживаются

акантолитические

клетки

. 

Акантолитические

клетки

 — 

это

дегенеративные

клетки

шипова

-

того

слоя

с

большим

гиперхромным

ядром

, 

узким

пояском

цитоплазмы

, 

а

сама

клетка

имеет

малые

размеры

. 

Акантолиз

характерен

для

всех

форм

акантолитической

пузырчатки

.