Материал: Дерматология часть 2
нием
антител
против
межклеточного
вещества
и
образованием
в
нем
иммунного
комплекса
антиген
–
антитело
,
который
обусловливает
растворение
межклеточно
-
го
вещества
,
разрушение
десмосом
или
потерю
клетками
эпидермиса
способно
-
сти
к
их
формированию
.
Отмечена
активизация
В
-
и
угнетение
Т
-
клеточного
иммунитета
,
снижение
синтеза
интерлейкина
-2.
Благодаря
непрямой
реакции
иммунофлюоресценции
(
РИФ
)
в
сыворотке
крови
и
пузырной
жидкости
больных
пузырчаткой
обнаружены
антитела
,
отно
-
сящиеся
к
иммуноглобулинам
класса
G.
Титр
циркулирующих
в
сыворотке
антител
обычно
коррелирует
с
тяжестью
течения
пузырчатки
.
С
помощью
пря
-
мой
реакции
иммунофлюоресценции
выявлены
отложения
IgG
в
межклеточном
веществе
(
связях
)
эпидермиса
как
в
пораженной
,
так
и
в
непораженной
коже
больного
пузырчаткой
.
Определенное
место
в
патогенезе
истинной
пузырчатки
занимает
наруше
-
ние
водно
-
солевого
обмена
,
о
чем
свидетельствует
резкое
снижение
суточного
выделения
с
мочой
натрия
хлорида
.
Обсуждается
вирусная
природа
заболевания
.
В
ее
пользу
приводятся
опре
-
деленные
данные
.
Так
,
от
больных
пузырчаткой
получены
культуры
вирусов
,
обладающие
цитопатогенным
действием
на
культуры
клеток
эпидермиса
:
уста
-
новлены
положительные
реакции
связывания
комплемента
на
холоде
с
антиге
-
нами
,
приготовленными
из
содержимого
пузырей
и
сыворотки
крови
больных
пузырчаткой
;
электронно
-
микроскопически
в
клетках
эпидермиса
обнаружены
вирусоподобные
образования
,
а
в
сканирующем
электронном
микроскопе
на
поверхности
акантолитических
клеток
—
недифференцированные
бактерии
,
Т
-
и
В
-
лимфоциты
.
Предполагают
важную
роль
в
патогенезе
пузырчатки
эндокринных
нару
-
шений
,
повышенной
активности
протеолитических
,
гликолитических
фермен
-
тов
,
при
сниженной
активности
ингибирующих
их
систем
.
Цитологической
особенностью
истинной
пузырчатки
являются
акантоли
-
тические
клетки
(
клетки
Тцанка
),
образующиеся
в
результате
потери
связи
кера
-
тиноцитов
между
собой
.
Патогистология
.
Облигатным
признаком
пузырчатки
является
акантолиз
,
приводящий
к
образованию
внутриэпидермальных
пузырей
.
Для
обыкновенной
и
вегетирующей
пузырчатки
характерно
развитие
супрабазального
акантолиза
,
для
листовидной
и
себорейной
(
эритематозной
) —
в
зоне
зернистого
слоя
.
При
вегетирующей
пузырчатке
отмечается
,
кроме
акантолиза
,
папилломатоз
,
акантоз
,
а
в
старых
очагах
—
гиперкератоз
.
7.1.1.
Акантолитическая
пузырчатка
обыкновенная
Заболевание
в
62–85 %
случаев
начинается
с
поражения
слизистой
оболоч
-
ки
рта
,
которое
может
существовать
изолированно
на
протяжении
нескольких
месяцев
.
Если
дерматоз
начинается
с
поражения
кожи
,
то
в
последующем
высы
-
пания
почти
всегда
появляются
на
слизистой
оболочке
рта
.
Манифестация
пато
-
логического
процесса
может
наступить
на
фоне
печеночной
,
почечной
патоло
-
гии
или
вирусной
инфекции
.
Если
заболевание
начинается
с
полости
рта
,
то
на
слизистой
оболочке
губ
,
щек
,
небе
,
нижней
поверхности
языка
,
дна
полости
рта
,
гортани
,
глотки
появля
-
106
ются
полусферической
формы
,
напряженные
,
размером
3–8
мм
в
диаметре
пузыри
с
серозным
или
серозно
-
геморрагическим
содержимым
.
Покрышки
пузырей
,
образованные
верхней
частью
шиповатого
слоя
эпителия
,
тонкие
.
Поэтому
пузыри
быстро
вскрываются
с
образованием
эрозий
.
Этому
способст
-
вуют
также
давление
пищи
,
постоянная
мацерация
.
В
результате
слияния
отдельных
эрозий
образуются
круглые
или
овальные
эрозивные
очаги
розово
-
красного
цвета
на
фоне
неизмененной
слизистой
,
окаймленные
обрывками
эпи
-
телия
(
остатки
покрышки
пузыря
),
при
потягивании
за
которые
пинцетом
легко
снимается
эпителий
с
видимо
неизмененной
слизистой
(
симптомом
Никольского
положительный
).
В
отдельных
случаях
эрозия
покрывается
серовато
-
белым
налетом
(
остатки
покрышки
пузыря
),
который
легко
снимается
шпателем
.
Образовавшиеся
обширные
эрозивные
поверхности
не
склонны
к
заживлению
.
Поражение
слизи
-
стой
оболочки
сопровождается
обильной
саливацией
.
Из
-
за
значительной
болез
-
ненности
эрозий
затрудняется
прием
пищи
.
В
связи
с
богатой
бактериальной
флорой
во
рту
,
и
активно
развивающейся
гноеродной
флорой
наблюдается
зловонный
специфический
запах
.
При
благоприятном
течении
,
что
бывает
не
часто
,
эрозии
через
3–6
недель
эпителизируются
,
но
на
смену
им
или
еще
во
время
существования
старых
эро
-
зий
появляются
новые
высыпания
.
Иногда
при
таком
характере
течения
болезни
наступает
спонтанная
ремиссия
,
которая
может
длиться
недели
и
даже
месяцы
.
Однако
без
адекватной
терапии
эпителизация
эрозий
происходит
медленно
или
совсем
отсутствует
,
отмечается
медленное
распространение
патологического
процесса
.
В
ряде
случаев
поражения
слизистой
оболочки
и
красной
каймы
губ
явля
-
ются
основным
симптомом
заболевания
,
так
как
своевременно
начатое
лечение
предотвращает
дальнейшее
развитие
высыпаний
на
коже
.
В
дальнейшем
,
при
отсутствующей
терапии
,
через
1–6
месяцев
,
реже
позд
-
нее
,
высыпания
начинают
появляться
на
коже
.
Генерализации
процесса
могут
предшествовать
ухудшение
самочувствия
больного
,
подъем
температуры
,
чувст
-
во
беспокойства
.
Высыпания
на
коже
носят
мономорфный
характер
,
проявляют
-
ся
исподволь
в
беспорядочном
расположении
пузырей
,
размером
0,5–5
см
в
диа
-
метре
,
овально
-
округлой
формы
,
расположенных
на
внешне
неизмененной
коже
,
с
серозным
или
серозно
-
гемморагическим
содержимым
.
Вскоре
пузыри
оседают
,
становятся
дряблыми
,
увеличиваются
по
перифе
-
рии
.
За
счет
акантолиза
они
сливаются
между
собой
,
образуя
пузыри
крупных
размеров
с
небольшим
количеством
содержимого
.
При
вертикальном
положении
больного
содержимое
пузыря
смещается
в
нижнюю
часть
,
а
сам
пузырь
прини
-
мает
форму
груши
(
симптом
груши
).
Небольшие
пузыри
оседают
,
содержимое
ссыхается
в
коричнево
-
серые
корочки
,
после
отторжения
которых
остаются
буровато
-
коричневые
пятна
.
Однако
в
основном
пузыри
разрушаются
,
обнажаются
обширные
мокнущие
,
мясисто
-
красного
цвета
с
синюшным
оттенком
,
болезненные
,
с
полицикличе
-
скими
краями
,
длительно
незаживающие
эрозии
с
обрывками
эпидермиса
по
периферии
.
Постепенно
патологический
процесс
распространяется
по
всему
107
кожному
покрову
,
и
при
отсутствии
соответствующей
терапии
наступает
летальный
исход
в
течение
1,5–2
лет
.
Если
пинцетом
взять
за
обрывок
покрышки
пузыря
и
натянуть
на
себя
,
то
эпидермис
отслаивается
за
пределами
эрозии
на
внешне
неизмененной
коже
(
положительный
краевой
симптом
П
.
В
.
Никольского
).
Положительный
симптом
Никольского
можно
получить
при
потирании
здоровой
кожи
вблизи
высыпаний
,
а
иногда
далеко
от
них
.
При
этом
верхний
слой
эпидермиса
смещается
и
образу
-
ется
эрозия
.
При
надавливании
пальцем
на
пузырь
площадь
его
основания
уве
-
личивается
(
положительный
симптом
Асбо
-
Хансена
).
В
основе
перечисленных
феноменов
лежит
явление
акантолиза
,
проявляющееся
разрушением
межклеточ
-
ных
мостиков
в
шиповатом
слое
эпидермиса
.
В
мазках
-
отпечатках
взятых
со
дна
вскрытых
пузырей
или
свежих
эрозий
и
окрашенных
по
методу
Романовского
–
Гимзы
обнаруживаются
акантолитические
клетки
Тцанка
.
Последние
представ
-
ляют
собой
дегенеративно
измененные
клетки
шиповатого
слоя
эпидермиса
.
Они
имеют
круглую
форму
,
по
размеру
меньше
шиповатых
клеток
.
Ядро
их
крупное
,
с
2–3
ядрышками
,
интенсивно
окрашено
в
синий
цвет
.
Цитоплазма
клеток
резко
базофильна
и
окрашивается
неравномерно
:
вокруг
ядра
светлая
голубая
зона
,
а
по
периферии
—
интенсивно
-
синий
ободок
(
зона
концентрации
).
Акантолитические
клетки
нередко
содержат
несколько
ядер
,
в
которых
значи
-
тельно
повышено
содержание
ДНК
.
7.1.2.
Вегетирующая
пузырчатка
(Pemphigus veget
а
ns)
Эта
клиническая
форма
акантолитической
пузырчатки
впервые
описана
Нейманом
в
1876
г
.
Ее
доля
в
общей
заболеваемости
акантолитической
пузыр
-
чаткой
составляет
2,5–5 %.
Клиническая
картина
характеризуется
внезапным
возникновением
пузы
-
рей
,
чаще
на
слизистой
оболочке
полости
рта
,
преимущественно
на
местах
пере
-
хода
ее
в
кожу
.
Одновременно
с
поражением
слизистой
или
несколько
позже
дряблые
пузыри
возникают
вокруг
естественных
отверстий
и
в
складках
кожи
(
пахово
-
бедренные
,
межъягодичные
,
подмышечные
,
молочных
желез
,
в
области
пупка
).
Покрышка
пузырей
быстро
вскрывается
,
обнажая
ярко
-
красные
эрозии
,
имеющие
тенденцию
к
периферическому
росту
,
на
поверхности
которых
спустя
4–6
дней
с
момента
возникновения
появляются
сочные
,
мелкие
(
затем
крупные
)
вегетации
ярко
-
красного
цвета
,
до
5–8
мм
высотой
,
со
зловонным
отделяемым
.
Сливаясь
между
собой
эрозии
образуют
вегетирующие
бляшки
диаметром
5–10
см
овальной
,
округлой
или
неправильной
формы
.
При
длительном
течении
экссудат
на
поверхности
вегетаций
ссыхается
в
плотные
корки
,
а
иногда
покры
-
ваются
бородавчатыми
наслоениями
.
При
благоприятном
течении
вегетации
постепенно
подсыхают
,
оседают
и
оставляют
после
себя
длительно
сохраняю
-
щуюся
гиперпигментацию
.
Симптом
Никольского
положительный
в
непосредственной
близости
от
очага
поражения
,
а
на
неизмененной
коже
—
лишь
в
терминальной
стадии
заболевания
.
Акантолитические
клетки
обнаруживаются
как
в
пузырях
,
так
и
на
поверхности
вегетирующих
бляшек
.
108
7.1.3.
Листовидная
пузырчатка
(Pemphigus foliaceus)
Эту
форму
заболевания
как
самостоятельный
вариант
истинной
пузырчатки
выделил
П
.
Казенава
в
1844
г
.
Она
встречается
гораздо
реже
,
чем
вульгарная
,
и
ее
доля
в
общей
заболеваемости
пузырчаткой
составляет
10–11 %.
Одинаково
часто
болеют
мужчины
и
женщины
.
Средний
возраст
больных
составляет
45,3
года
.
Описаны
не
единичные
наблюдения
возникновения
листовидной
пузырчатки
в
возрасте
16–20
лет
.
Клиническая
картина
начальных
проявлений
листовидной
пузырчатки
может
напоминать
эритематозно
-
сквамозные
изменения
при
экземе
,
себорейном
дерматите
,
токсидермии
или
иметь
сходство
с
клинической
картиной
герпети
-
формного
дерматита
Дюринга
.
В
ряде
случаев
листовидная
пузырчатка
с
самого
начала
имеет
характер
-
ные
,
свойственные
ей
клинические
особенности
.
На
коже
волосистой
части
головы
,
лице
,
верхних
отделах
туловища
на
внешне
неизмененной
или
чаще
на
эритематозном
основании
возникают
поверхностные
,
плоские
,
с
дряблой
и
тонкой
покрышкой
,
быстро
разрушающиеся
пузыри
.
После
их
разрушения
об
-
нажаются
ярко
-
красного
цвета
,
сочные
эрозии
с
обильным
экссудатом
,
который
ссыхается
в
слоистые
желтовато
-
серые
чешуйки
,
корочки
.
Вследствие
выражен
-
ного
акантолиза
происходит
многократно
повторяющееся
образование
поверх
-
ностных
пузырей
под
пластинчатыми
корками
на
участках
прежних
эрозий
.
Вследствие
слияния
пузырей
образуются
обширные
эрозивные
поверхно
-
сти
,
частично
покрытые
корками
,
что
придает
им
сходство
с
эксфолиативной
эритродермией
.
Симптом
Никольского
хорошо
выражен
как
вблизи
очагов
по
-
ражения
,
так
и
на
отдельных
участках
кожного
покрова
.
В
мазках
-
отпечатках
обнаруживают
акантолитические
клетки
.
Слизистые
оболочки
обычно
не
поражаются
.
Нередко
наблюдается
выпа
-
дение
волос
и
отхождение
ногтей
.
Нарушение
водно
-
минерального
обмена
вы
-
ражено
в
меньшей
степени
,
чем
при
вульгарной
пузырчатке
.
Общее
состояние
больных
на
протяжении
многих
месяцев
может
оставаться
удовлетворительным
.
Затем
постепенно
больные
слабеют
,
теряют
в
весе
и
без
соответствующей
тера
-
пии
погибают
от
нарастающей
кахексии
или
от
присоединившейся
инфекции
.
Заболевание
длится
2–5
лет
и
более
.
7.1.4.
Себорейная
(
эритематозная
)
пузырчатка
(Pemphigus erythematodes)
Эту
форму
истинной
пузырчатки
описали
в
1926
г
.
Ф
.
Сенир
и
Б
.
Ашер
.
Заболевание
имеет
второе
название
«
эритематозная
пузырчатка
»,
или
синдром
Сенира
–
Ашера
.
Эритематозная
форма
пузырчатки
встречается
несколько
чаще
,
чем
вегетирующая
и
листовидная
.
На
ее
долю
приходится
около
15 %
случаев
и
более
.
Чаще
болеют
женщины
,
чем
мужчины
.
Возраст
больных
составляет
40–60
лет
,
хотя
описаны
случаи
заболевания
у
детей
и
стариков
.
По
мнению
некоторых
дерматологов
себорейная
пузырчатка
является
одним
из
вариантов
истинной
,
о
чем
нередко
свидетельствуют
переходы
ее
в
вульгарную
или
листо
-
видную
формы
.
Клиническая
картина
себорейной
пузырчатки
включает
в
себя
отдельные
симптомы
красной
волчанки
,
пузырчатки
и
себорейного
дерматита
.
109
Первые
симптомы
заболевания
возникают
на
коже
лица
,
чаще
на
коже
щек
,
носа
,
крыльев
носа
,
волосистой
части
головы
,
ушных
раковин
.
В
дальнейшем
очаги
поражения
появляются
на
туловище
.
Развитие
патологического
процесса
начинается
с
образования
эритематозных
,
с
четкими
границами
,
очагов
пораже
-
ния
,
поверхность
которых
покрыта
тонкими
рыхлыми
,
сероватого
цвета
,
легко
удаляемыми
чешуйками
или
желтовато
-
коричневыми
чешуйко
-
корками
.
На
нижней
поверхности
последних
имеются
мягкие
белые
шипики
.
В
очагах
или
по
их
периферии
,
на
внешне
неизмененной
коже
,
периодиче
-
ски
появляются
поверхностные
,
тонкостенные
,
дряблые
с
серозным
содержи
-
мым
быстро
развивающиеся
пузыри
.
На
их
месте
после
разрушения
остаются
различных
размеров
и
очертаний
болезненные
,
мокнущие
эрозии
,
постепенно
покрывающиеся
чешуйко
-
корками
.
Слизистые
оболочки
поражаются
у
20–30 %
больных
,
и
клиническая
картина
у
них
не
отличается
от
таковой
при
вульгарной
пузырчатке
.
Течение
заболевания
длительное
.
Очаги
поражения
могут
существовать
на
лице
от
нескольких
месяцев
до
5
лет
.
В
дальнейшем
происходит
генерализация
процесса
и
завершается
летальным
исходом
.
Симптом
Никольского
положительный
вблизи
и
нередко
на
отдаленных
участках
от
эрозий
.
В
мазках
-
отпечатках
обнаруживаются
акантолитические
клетки
.
Гистология
.
Наиболее
ранними
гистологическими
изменениями
при
вуль
-
гарной
пузырчатке
является
внутриклеточный
отек
и
исчезновение
межклеточ
-
ных
мостиков
в
нижней
части
шиповатого
слоя
.
Вследствие
развивающегося
акантолиза
образуются
вначале
щели
,
а
затем
и
пузыри
с
супрабазальной
лока
-
лизацией
.
Гистологическая
картина
при
вегетирующей
пузырчатке
близка
к
таковой
при
вульгарной
пузырчатке
.
Наряду
с
этим
,
при
данной
форме
имеется
папилло
-
матоз
и
акантоз
с
внутриэпидермальными
абсцессами
,
состоящими
из
эозино
-
фильных
гранулоцитов
.
Гистологическая
картина
листовидной
пузырчатки
характеризуется
нали
-
чием
внутриэпидермальных
щелей
и
пузырей
,
локализующихся
под
зернистым
или
под
роговым
слоем
эпидермиса
,
выраженным
акантолизом
.
В
старых
очагах
отмечается
гиперкератоз
(
в
т
.
ч
.
фолликулярный
гиперкератоз
),
паракератоз
и
дегенеративные
изменения
в
зернистом
слое
—
акантолиз
,
дискератоз
зернистых
клеток
,
наполняющих
«
зерна
»
при
болезни
Дары
—
рассматриваемые
патогно
-
моничным
признаком
листовидной
пузырчатки
.
При
себорейной
пузырчатке
гистологическая
картина
напоминает
таковую
при
листовидной
пузырчатке
:
щели
или
пузыри
расположены
под
роговым
или
зернистым
слоем
эпидермиса
,
патогномоничным
признаком
для
себорейной
пузырчатки
является
фолликулярный
гиперкератоз
.
При
прямой
реакции
иммунофлюоресценции
выявляются
фиксированные
IgG
в
межклеточных
пространствах
эпидермиса
при
всех
клинических
формах
пузырчатки
.
Кроме
того
,
у
больных
пузырчаткой
установлен
высокий
титр
IgG
в
сыво
-
ротке
крови
,
который
коррелирует
с
тяжестью
течения
заболевания
.
110