Материал: Дерматология часть 2
Диагноз
пузырчатки
основывается
на
данных
клинической
картины
заболе
-
вания
,
наличии
положительного
симптома
Никольского
и
акантолитических
клеток
в
мазках
отпечатках
,
результатах
гистологического
исследования
и
по
-
становки
реакции
иммунофлюоресценции
.
Дифференциальный
диагноз
проводят
с
буллезным
пемфигоидом
Левера
,
рубцующим
пемфигоидом
,
герпетиформным
дерматитом
Дюринга
,
буллезной
формой
токсидермии
,
многоформной
экссудативной
эритемой
,
афтозным
стома
-
титом
,
доброкачественной
неакантолитической
пузырчаткой
слизистой
оболоч
-
ки
только
полости
рта
,
себорейной
экземой
,
хронической
язвенно
-
вегетирующей
пиодермией
и
вторичным
периодом
сифилиса
.
Лечение
.
После
установления
диагноза
больные
пузырчаткой
подлежат
углубленному
обследованию
и
исследованию
иммунного
статуса
,
выявленную
патологию
следуют
санировать
и
провести
коррекцию
иммунного
статуса
.
Требуется
соблюдение
диеты
,
заключающееся
в
ограничении
жиров
,
углевода
,
воды
,
минеральных
соединений
,
в
дополнительном
введении
в
пищевой
рацион
полноценного
белка
(
отварное
мясо
,
рыба
,
творог
,
яйцо
,
молочные
продукты
),
микроэлементов
и
витаминов
.
Основными
лекарственными
средствами
лечения
пузырчатки
являются
глюкокортикоидные
гормоны
(
преднизолон
,
дексаметазон
,
триамцинолон
,
мети
-
пред
и
т
.
д
.).
Начальная
ударная
суточная
доза
преднизолона
составляет
1–1,5
мг
/
кг
массы
тела
,
которая
позволяет
в
большинстве
случаев
купировать
процесс
в
течение
2–4
недель
.
Снижение
суточной
дозы
следует
начинать
после
наступления
эпителизации
эрозий
.
Допускается
снижение
суточной
дозы
сразу
на
1
/
4
от
первоначальной
,
которую
больной
получает
в
течение
2
недель
.
Даль
-
нейшее
снижение
суточной
дозы
проводят
очень
осторожно
до
минимальной
поддерживающей
,
которая
составляет
5–10
мг
преднизолона
.
Кроме
преднизо
-
лона
,
можно
использовать
эквивалентные
дозы
по
действию
триамцинолона
,
метипреда
,
урбазона
,
дексаметазона
,
бетаметазона
.
Во
всех
случаях
гормоны
принимают
после
еды
в
измельченном
виде
в
сочетании
с
препаратами
,
защи
-
щающими
слизистую
оболочку
желудочно
-
кишечного
тракта
(
викалин
,
альма
-
гель
,
фосфалюгель
,
щелочные
минеральные
воды
).
Отмечено
более
эффективное
действие
глюкокортикоидов
при
пероральном
их
применении
.
Если
в
течение
одной
недели
приема
стероида
не
отмечено
положительной
динамики
и
продол
-
жают
появляться
новые
высыпания
,
то
суточную
дозу
гормона
повышают
на
30–40 %.
В
случаях
медленного
развития
положительной
динамики
или
медлен
-
ного
развития
терапевтического
эффекта
,
рекомендуется
заменить
принимаемый
больным
глюкокортикоид
другим
в
эквивалентной
по
эффективности
дозе
.
В
качестве
средств
,
дополняющих
кортикостероидную
терапию
,
назначают
метотрексат
(
по
25
мг
в
/
м
в
1
неделю
на
курс
6–8
инъекций
),
азатиоприн
(
внутрь
по
50
мг
3
раза
в
день
4
недели
)
и
циклофосфамид
(
внутрь
по
100–250
мг
в
сутки
4
недели
),
циклоспорин
А
(
внутрь
в
суточной
дозе
3–5
мг
/
кг
массы
тела
,
в
тече
-
ние
4–6
недель
).
Сочетанное
применение
глюкокортикоидов
с
цитостатиками
или
циклоспорином
А
позволяет
снизить
суточную
начальную
дозу
до
50–60
мг
и
ускорить
развитие
позитивной
динамики
.
С
целью
удаления
циркулирующих
аутоантител
из
организма
больного
и
повышения
чувствительности
к
кортико
-
111
стероидам
используют
,
особенно
на
начальных
этапах
развития
заболевания
,
экстракорпоральные
методы
лечения
(
гемосорбцию
,
плазмаферез
,
гемодиализ
).
Длительная
кортикостероидная
терапия
неизбежно
сопровождается
разнообраз
-
ными
осложнениями
:
симптомокомплексом
Иценко
–
Кушинга
,
ожирением
,
стероидным
диабетом
,
эрозивно
-
язвенными
поражениями
желудочно
-
кишечного
тракта
,
гипертонией
,
тромбозом
и
тромбоэмболией
,
остеопорозом
,
приводящим
к
перелому
позвоночника
,
геморрагическим
панкреатитом
,
бессонницей
,
эйфо
-
рией
,
депрессией
,
острым
психозом
,
инфарктом
миокарда
,
инсультом
головного
мозга
,
присоединением
разнообразных
инфекций
.
К
числу
серьезных
осложне
-
ний
при
использовании
цитостатиков
следует
отнести
изъязвление
слизистой
оболочки
желудочно
-
кишечного
тракта
,
нарушение
функции
печени
,
почек
,
поджелудочной
железы
,
кроветворения
,
сперматогенеза
и
овогенеза
,
алопецию
,
осложнение
бактериальной
,
вирусной
и
микотической
инфекциями
.
Ввиду
того
,
что
длительный
прием
гормональных
препаратов
ведет
к
выве
-
дению
калия
и
витаминов
из
организма
,
вымыванию
кальция
из
костной
ткани
,
повышению
протеолитической
активности
,
больным
пузырчаткой
следует
назна
-
чать
аспаркам
(
по
1
таб
. 3
раза
в
день
)
или
оротат
калия
(
по
2
таб
. 3
раза
в
день
),
глюконат
хлорид
кальция
,
кальцимин
,
кальций
-
Д
3
никомед
(
по
1
таб
. 2–3
раза
)
в
день
в
сочетании
с
кальцитонином
,
ингибиторы
протез
(
контрикал
,
гордекс
,
Е
-
аминокопроновая
кислота
),
аевит
(
по
1
кап
. 3
раза
в
день
после
еды
),
витамины
группы
В
(
декамевит
по
1
таб
. 3
раза
в
день
),
анаболические
гормоны
(
ретаболил
,
неробол
),
интерфероны
,
гепарин
при
склонности
к
тромбообразованию
.
При
угнетении
Т
-
клеточного
звена
иммунитета
назначают
тактивин
,
тимо
-
лин
,
нуклеинат
натрия
,
противокоревой
гамма
-
глобулин
и
др
.
Наружная
терапия
больных
пузырчаткой
состоит
в
назначении
общих
ванн
с
КМ
n
О
4
,
смазывании
водными
растворами
анилиновых
красителей
(
бриллиан
-
товый
зеленый
,
генцианвиолет
,
метиленовый
синий
),
обработка
эрозий
стероид
-
ными
аэрозолями
с
антибактериальными
добавками
,
нанесении
солкосерила
(
желе
),
масла
облепихи
,
шиповника
,
каратолина
,
геля
куриозина
.
С
целью
ускорения
заживления
эрозий
на
слизистой
оболочке
рекоменду
-
ется
обкалывание
очагов
стероидными
гормонами
2,5–5
мг
/
мл
преднизолона
или
3
мг
/
мл
триамцинолона
),
облучение
гелий
-
неоновым
лазером
(10–15
сеансов
).
Прогноз
при
пузырчатке
всегда
серьезен
.
Профилактика
рецидивов
,
помимо
рационального
лечения
,
включает
щадящий
общий
режим
,
исключение
простудных
заболеваний
,
перегревания
,
вирусных
и
бактериальных
инфекций
,
контакта
с
химически
активными
вещест
-
вами
,
действия
ионизирующей
радиации
.
7.2.
П
ЕМФИГОИДЫ
В
эту
группу
пузырных
дерматозов
отнесены
заболевания
,
которые
в
отли
-
чие
от
истинной
пузырчатки
не
сопровождаются
акантолизом
,
характеризуются
более
доброкачественным
течением
и
имеют
совершенно
иную
гистологическую
и
иммунологическую
картину
.
Большинство
авторов
,
занимавшихся
пузырными
дерматозами
,
к
этой
группе
патологии
кожи
относят
буллезный
пемфигоид
112
Левера
,
рубцующий
пемфигоид
и
доброкачественную
неакантолитическую
пузырчатку
слизистой
оболочки
только
полости
рта
.
7.2.1.
Буллезный
пемфигоид
(pemphigoid bullous Lever)
Заболевание
выделил
из
группы
пузырчаток
как
особую
форму
дерматоза
в
1953
г
.
В
.
Ф
.
Левер
.
Оно
отличается
доброкачественным
течением
.
Дерматоз
встречается
значительно
реже
,
чем
истинная
пузырчатка
.
Средний
возраст
боль
-
ных
60–66
лет
,
чаще
болеют
женщины
.
В
литературе
описаны
единичные
случаи
развития
пемфигоида
в
более
молодом
возрасте
(19, 36
лет
, 41–50
лет
).
Этиология
и
патогенез
.
Этиология
заболевания
остается
недостаточно
яс
-
ной
.
По
современным
воззрениям
в
патогенезе
данного
заболевания
важная
роль
принадлежит
аутоиммунным
процессам
,
что
послужило
основанием
некоторым
авторам
отнести
буллезный
пемфигоид
в
группу
аутоиммунной
патологии
.
У
больных
буллезным
пемфигоидом
обнаружены
аутоантитела
(
чаще
IgG,
реже
IgA
и
других
классов
)
к
базальной
мембране
эпидермиса
,
содержащиеся
в
сыво
-
ротке
крови
,
содержимом
пузырей
и
фиксированные
в
местах
образования
пузы
-
рей
,
выявленные
с
помощью
прямой
и
непрямой
РИФ
.
Отложение
IgG
и
компо
-
нента
комплемента
С
3
в
области
базальной
мембраны
происходит
как
в
коже
,
так
и
в
слизистой
.
Титр
антител
к
базальной
мембране
,
несмотря
на
их
строгую
специфич
-
ность
,
не
всегда
коррелирует
с
активностью
патологического
процесса
и
может
сохраняться
на
высоком
уровне
иногда
при
выздоровлении
.
Предполагают
,
что
при
формировании
пузырей
аутоантитела
в
области
базальной
мембраны
связы
-
ваются
с
антигенами
,
образовавшийся
комплекс
активирует
комплемент
,
и
про
-
исходит
повреждение
клеток
базального
слоя
.
Под
влиянием
лизосомальных
ферментов
клеток
воспалительного
инфильтрата
происходит
усиление
разруши
-
тельных
процессов
в
базальной
мембране
,
что
заканчивается
образованием
пузыря
.
Обсуждается
ассоциация
дерматоза
со
злокачественными
новообразова
-
ниями
внутренних
органов
(
паранеоплазия
),
отмечается
провоцирующая
роль
лекарственных
препаратов
(
фуросемид
)
в
развитии
пемфигоида
.
Клиническая
картина
заболевания
характеризуется
появлением
на
фоне
хорошего
общего
состояния
на
эритематозных
или
на
эритематозно
-
отечных
пятнах
,
реже
—
на
внешне
неизмененной
коже
напряженных
,
сгруппированных
,
полусферических
пузырей
с
серозным
или
серозно
-
геморрагическим
содержи
-
мым
,
размером
1–2
см
в
диаметре
.
После
их
вскрытия
образуются
эрозии
,
не
склонные
к
периферическому
росту
и
слиянию
,
и
быстро
эпителизируются
.
При
подсыхании
содержимого
пузырей
и
отделяемого
эрозий
образуются
серые
с
желтоватым
или
желтовато
-
коричневым
оттенком
корки
.
Помимо
типичных
пузырей
,
могут
наблюдаться
участки
ограниченной
эритемы
с
зоной
просветле
-
ния
в
центре
.
Сыпь
при
буллезном
пемфигоиде
сопровождается
нередко
зудом
различной
интенсивности
,
жжением
и
болезненностью
.
Преимущественная
локализация
высыпаний
:
сгибательная
поверхность
рук
,
ног
,
туловище
,
нижняя
часть
живота
,
подмышечные
ямки
,
паховые
складки
.
Заболевание
может
проявляться
в
виде
локализированной
формы
или
при
-
нимать
генерализованный
характер
.
Левер
выделяет
3
типа
буллезного
пемфи
-
гоида
:
локализованный
,
везикулезный
и
вегетирующий
.
При
локализованном
113
варианте
высыпания
чаще
располагаются
на
нижних
конечностях
,
при
везику
-
лезном
—
пузыри
более
мелкие
и
имеют
тенденцию
к
группировке
,
при
вегети
-
рующем
—
на
дне
эрозий
обнаруживают
веррукозные
разрастания
.
Слизистая
оболочка
рта
поражается
примерно
у
1
/
3
больных
.
У
1
/
3
больных
высыпания
первично
возникают
на
слизистой
полости
рта
и
лишь
в
дальнейшем
они
развиваются
на
коже
.
Пузыри
при
этом
дерматозе
локализуются
на
слизи
-
стой
щек
,
неба
и
десен
,
располагаются
на
слегка
отечном
и
гиперемированном
основании
,
размером
0,5–2
см
в
диаметре
,
напряженные
,
заполненные
серозным
,
реже
геморрагическим
содержимым
.
Пузыри
сохраняются
несколько
дней
и
вскрываются
в
результате
травмы
.
Образующиеся
на
их
месте
эрозии
имеют
тенденцию
к
эпителизации
.
Описаны
в
литературе
единичные
наблюдения
про
-
явления
буллезного
пемфигоида
на
слизистой
носа
и
гениталий
.
Симптом
Никольского
как
вблизи
очагов
поражения
,
так
и
на
непораженной
коже
отрица
-
тельный
,
в
мазках
-
отпечатках
акантолитические
клетки
не
обнаруживаются
.
Течение
буллезного
пемфигоида
хроническое
,
продолжающееся
многие
годы
.
Возможны
неполные
ремиссии
.
Рецидивы
часто
обусловлены
УФ
-
лучами
.
Со
временем
тяжесть
болезни
ослабевает
и
в
исключительно
редких
случаях
может
произойти
выздоровление
,
хотя
и
не
исключается
летальный
исход
.
Гистологические
изменения
состоят
в
выявлении
в
начале
заболевания
субэпидермально
расположенных
вакуолей
,
пузырей
,
отслаивающих
эпидермис
от
дермы
.
В
результате
регенерации
эпидермиса
на
дне
пузыря
в
подобных
слу
-
чаях
можно
наблюдать
внутридермальное
расположение
пузыря
.
При
развитии
пузырей
на
воспалительном
фоне
в
дерме
наблюдается
массивный
инфильтрат
,
состоящий
в
основном
из
эозинофильных
гранулоцитов
.
Электронно
-
микроско
-
пические
исследования
свидетельствуют
о
разрушении
филаментов
,
десмосом
и
плазмотической
мембраны
базального
слоя
.
При
иммуноморфологических
исследованиях
выявляют
отложения
IgG
и
С
3
-
компонента
комплемента
в
облас
-
ти
базальной
мембраны
.
Диагноз
буллезного
пемфигоида
основывается
на
клинических
особенно
-
стях
дерматоза
,
самопроизвольной
эпителизации
эрозий
,
отрицательном
симптоме
Никольского
и
отсутствии
акантолитических
клеток
в
мазках
-
отпечат
-
ках
,
гистологическом
обнаружении
подэпидермального
расположения
вакуолей
,
пузырей
и
иммуноморфологическом
выявлении
отложения
IgG
и
С
3
-
компонента
комплемента
в
области
базальной
мембраны
.
Дифференциальный
диагноз
.
Буллезный
пемфигоид
необходимо
дифферен
-
цировать
от
вульгарной
пузырчатки
,
буллезной
формы
герпетиформного
дерма
-
тита
Дюринга
,
буллезной
формы
экссудативной
многоформной
эритемы
,
буллезных
токсидермий
.
Лечение
.
К
лечению
буллезного
пемфигоида
следует
приступать
после
тща
-
тельного
обследования
больного
с
целью
исключения
злокачественных
заболе
-
ваний
,
так
как
известно
,
что
он
часто
является
паранеопластическим
синдромом
.
Лечение
дерматоза
является
комплексным
и
проводится
с
учетом
возраста
больного
и
распространенности
патологического
процесса
.
Основным
терапев
-
тическим
средством
являются
глюкокортикоидные
гормоны
в
суточной
дозе
0,5–0,7
мг
/
кг
массы
тела
по
преднизолону
.
Начальную
ударную
дозу
больной
114
должен
получить
в
течение
2–3
недель
,
а
после
достижения
выраженного
клини
-
ческого
эффекта
суточную
дозу
гормона
снимают
наполовину
и
в
дальнейшем
продолжают
постепенно
ее
уменьшать
—
до
минимальной
поддерживающей
(2,5–5
мг
преднизолона
),
хотя
в
литературе
имеются
отдельные
сообщения
,
авторы
которых
считают
проведение
поддерживающей
кортикостероидной
терапии
необязательным
.
Лечение
буллезного
пемфигоида
можно
проводить
преднизолоном
(40
мг
в
сутки
)
в
сочетании
с
азатиоприном
(100
мг
в
течение
4
нед
.),
метотрексатом
(20
мг
в
неделю
внутримышечно
,
на
курс
4–6
инъекций
)
или
циклофосфамидом
(100
мг
в
день
).
При
поражении
слизистой
эффективнее
применение
азатиоприна
,
а
при
распространенных
высыпаниях
—
метотрексата
или
циклофосфамида
.
Положительный
терапевтический
эффект
получен
от
применения
цикло
-
спорина
А
в
дозе
4–5
мг
/
кг
массы
тела
.
В
качестве
иммуносупрессивных
препа
-
ратов
при
дерматозе
предложено
использовать
доксициклин
(
по
0,1
г
× 2
раза
в
день
)
или
делагил
(
по
0,25 × 2
раза
в
день
),
которые
принимаются
10-
дневными
циклами
(
на
курс
2–3
цикла
)
с
интервалом
2–3
дня
.
Последнее
время
при
лечении
буллезного
дерматоза
с
успехом
применяется
плазмаферез
.
Во
всех
случаях
массивной
глюкокортикоидной
терапии
следует
назначать
препараты
калия
,
кальция
,
витамины
,
седативные
препараты
.
Прогноз
буллезного
пемфигоида
в
отношении
стойкого
выздоровления
очень
сомнительный
.
После
временной
ремиссии
или
улучшения
у
большинства
больных
возможны
рецидивы
заболевания
.
Сам
по
себе
буллезный
пемфигоид
опасности
для
жизни
не
представляет
,
но
тяжелые
сопутствующие
и
присоеди
-
нившиеся
заболевания
у
пожилых
людей
могут
привести
к
летальному
исходу
.
Методы
профилактики
буллезного
пемфигоида
не
разработаны
.
Для
преду
-
преждения
развития
распространенных
форм
заболевания
важнейшее
значение
имеют
ранняя
диагностика
и
своевременная
рациональная
терапия
заболевания
.
7.2.2.
Рубцующий
пемфигоид
(pemphigoid cicatricans)
Заболевание
было
описано
в
1858
г
.
В
.
Купером
и
выделено
как
самостоя
-
тельное
А
.
Тостом
в
1917
г
.
под
названием
«
доброкачественный
пемфигоид
сли
-
зистых
».
В
1965
г
.
В
.
Левером
заболеванию
было
дано
название
«
рубцующий
пемфигоид
».
Данная
патология
встречается
значительно
реже
,
чем
обычная
фор
-
ма
буллезного
пемфигоида
.
Женщины
болеют
в
2
раза
чаще
мужчин
.
Средний
возраст
больных
,
по
данным
разных
авторов
, 45,9–60
лет
.
Клиническая
картина
заболевания
характеризуется
поражением
слизистых
оболочек
полости
рта
,
половых
органов
,
глотки
,
гортани
,
пищевода
и
иногда
через
4
и
более
лет
в
патологический
процесс
вовлекается
конъюнктива
глаз
.
После
поражения
слизистых
оболочек
у
ряда
больных
в
процесс
вовлекается
кожа
,
и
относительно
редко
высыпания
пузырей
на
коже
могут
предшествовать
изменениям
на
слизистых
оболочках
.
Слизистая
оболочка
полости
рта
поражается
почти
всегда
.
Заболевание
проявляется
возникновением
на
неизмененной
или
гиперемированной
слизистой
напряженных
,
с
плотной
покрышкой
,
глубоко
залегающих
,
размером
от
3–5
мм
до
2–3
см
пузырей
с
серозным
,
реже
серозно
-
геморрагическим
содержимым
.
В
отличие
от
пузырей
при
вульгарной
пузырчатке
они
длительное
время
не
115