Острая декомпенсация ХСН (ESC-1) - симптомы и признаки ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза. Критериев, позволяющих разграничить острую декомпенсацию ХСН и постепенное нарастание тяжести ХСН, в итоге потребовавшей госпитализации, не предложено. Наиболее очевидный критерий - быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышка, артериальная гипоксемия, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации.
Гипертензивная ОСН (ESC-2) характеризуется появлением острого застоя в легких или отека легких (нередко молниеносного) на фоне быстрого повышения АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ, не имевших проявлений ХСН. Обычно отмечаются признаки повышенного симпатического тонуса, тахикардия, периферическая вазоконстрикция с застоем в легких без признаков существенного системного застоя. В основе возникновения гипертензивной ОСН лежит, по-видимому, преходящая диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне высокого АД. При своевременном лечении (быстром снижении АД вазодилататорами) прогноз достаточно благоприятен.
Отек легких (ESC-3) - тяжелое расстройство дыхания с влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщением артериальной крови кислородом до начала лечения < 90% при дыхании атмосферным воздухом. Отек легких при ОСН возникает из-за выраженного повышения давления в капиллярах легких и должен быть подтвержден рентгенологически.
Кардиогенный шок (ESC-4) - артериальная гипотония с признаками гипоперфузии органов и тканей, несмотря на адекватное давление заполнения желудочков сердца (сохраняющееся после коррекции преднагрузки с устранением гиповолемии) и отсутствие серьезных нарушений сердечного ритма и проводимости. Это отличает кардиогенный шок от гиповолемического и аритмического. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок являются стадиями одного процесса, и для их разграничения не существует строгих гемодинамических критериев. При кардиогенном шоке систолическое АД обычно < 90 мм рт. ст. или отмечается его снижение более чем на 30 мм рт. ст., скорость отделения мочи ниже 0,5 мл/кг/ч, ЧСС более 60 мин-1. Возможно наличие застоя в легких, часто встречаются нарушения сердечного ритма. Если шок затягивается, механизмы поддержания низкого сердечного выброса обычно комбинируются. Для кардиогенного шока характерны метаболический ацидоз, повышение концентрации лактата и креатинина в крови.
ОСН с высоким сердечным выбросом (ESC-5) характеризуется высоким сердечным выбросом, обычно с тахикардией, теплыми конечностями, застоем легких и иногда пониженным АД, как при септическом шоке. Основные причины: септический шок, тиреотоксикоз, анемия, болезнь Педжета и лечение катехоламинами [19, с.74].
Изолированная правожелудочковая ОСН (ESC6) - вариант ОСН с преимущественной дисфункцией правого желудочка. Может возникать как из-за непосредственного повреждения правого желудочка (например, при ишемическом некрозе - инфаркте правого желудочка), так и в ответ на выраженное повышение давления в легочной артерии при различных заболеваниях (эмболия легочных артерий, пневмония, обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы и другие). Для изолированной правожелудочковой недостаточности характерно повышение давления в яремных венах с возможным увеличением печени при отсутствии застоя в легких, а также низкое давление заполнения левого желудочка. В итоге в наиболее тяжелых случаях происходит снижение сердечного выброса и может возникнуть артериальная гипотония.
В зависимости от величины исходного систолического АД выделяют также ОСН с высоким систолическим АД (более 140-160 мм рт. ст.), ОСН с нормальным или умеренно повышенным систолическим АД (от 90 до 140--160 мм рт. ст.) и ОСН с низким систолическим АД (менее 90 мм рт. ст.).
Возможно также выделение вариантов ОСН в зависимости от причины, лежащей в ее основе, или спровоцировавших ее факторов: ОСН при остром коронарном синдроме, ОСН как осложнение артериальной гипертонии, ОСН при тахиаритмиях/ выраженной брадикардии/нарушениях проводимости, ОСН при остром нарушении внутрисердечной гемодинамики, ОСН при острой тромбоэмболии легочных артерий. Отдельно рассматривают также ОСН после хирургических вмешательств.
Стратификация риска при ОСН может осуществляться в ранние сроки (на этапе скорой медицинской помощи, в отделении неотложной помощи или блоке интенсивной терапии), в разные сроки стационарного лечения и при выписке. Помимо определения подхода к лечению она позволяет принять решения о возможности перемещения пациента внутри стационара и сроках безопасной выписки на амбулаторное лечение. Прогностическое значение отдельных факторов на разных этапах ведения пациента может различаться.
Для стратификации риска при ОСН могут использоваться приведенные выше классификации T. Killip и J. Forrester (при остром инфаркте миокарда), а также клиническая классификация тяжести острой декомпенсации ХСН [22, с.54].
Об особой тяжести ОСН свидетельствуют наличие шока, острого коронарного синдрома, выраженные нарушения дыхания (ЧДД > 25 мин-1, насыщение артериальной крови кислородом < 90% на фоне оксигенотерапии, усиленная работа дыхания), низкое или высокое АД, выраженная тахиаритмия, ЧСС ниже 40 или выше 130 мин-1, слабая реакция на проводимое лечение. Другие критерии тяжести ОСН рассматриваются при обсуждении алгоритмов перемещения пациента с ОСН внутри стационара.
Предложено множество шкал, призванных оценивать риск неблагоприятного исхода у пациентов, госпитализированных с ОСН. Наиболее часто применяют шкалу, предложенную A. Baggish (табл. 2).
Таблица 2
Клиническая шкала оценки вероятности острой сердечной недостаточности
|
Прогностический фактор |
Балл |
|
|
Возраст > 75 лет |
1 |
|
|
Ортопноэ |
2 |
|
|
Отсутствие кашля |
1 |
|
|
Прием петлевых диуретиков до поступления |
1 |
|
|
Хрипы в легких |
1 |
|
|
Отсутствие лихорадки |
2 |
|
|
Уровень NT-proBNP > 450 пг/мл у пациентов < 50 лет и > 900 пг/мл у пациентов > 50 лет |
4 |
|
|
Интерстициальный отек легких на рентгенограмме грудной клетки |
2 |
|
|
Вероятность сердечной недостаточности |
Сумма |
|
|
Низкая |
0 - 5 |
|
|
Промежуточная |
6 - 8 |
|
|
Средняя |
9 - 14 |
В ранние сроки госпитализации для оценки риска смерти в ближайшие 7 сут можно использовать Шкалу оценки риска смерти от сердечной недостаточности в неотложной помощи, учитывающую возраст, факт госпитализации бригадой неотложной помощи, систолическое АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, уровни креатинина, калия и сердечного тропонина в крови, наличие злокачественного новообразования и прием метолазона до декомпенсации.
Прогностическое значение имеет уровень сердечного тропонина в крови в ранние сроки госпитализации. Если при первом определении он оказался нормальным, оценку следует повторить как минимум через 6 ч. Уровень в крови мозгового натрийуретического пептида связан с прогнозом ОСН при его оценке через 48 ч после госпитализации, при выписке, а также у стабильных больных на амбулаторном лечении. Снижение его уровня к выписке сопряжено с более низкой смертностью и частотой повторных госпитализаций в ближайшие 6 мес. Прогностическое значение уровня мозгового натрийуретического пептида при поступлении в стационар невелико [23, с.91].
Очевидно, что прогноз определяется также характером и стадией патологического процесса (заболевания), лежащего в основе ОСН. Кроме того, прогностическое значение может иметь общий функциональный статус пациента, в том числе наличие сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых.
Цели лечения ОСН в стационаре представлены в табл. 3.
Таблица 3
Цели лечения ОСН в стационаре
|
В стационарном отделении скорой медицинской помощи, блоке (палате, отделении) интенсивной терапии |
За время лечения в стационаре |
Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении |
|
|
Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов. Восстановление оксигенации крови. Уменьшение выраженности симптомов. Ограничение повреждения сердца и почек. Предупреждение тромбоэмболических осложнений. Минимизация времени пребывания в отделении интенсивной терапии. |
Выявление причины ОСН и значимой сопутствующей патологии. Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД. Начало и титрование доз лекарственных средств, положительно влияющих на течение и прогноз заболеваний, лежащих в основе ОСН. При необходимости рассмотреть целесообразность имплантации различных устройств. |
Разработать план лечения конкретного пациента, включающий порядок (расписание) увеличения доз лекарственных средств и мониторирования медикаментозной терапии, необходимость и время оценки показаний для имплантации различных устройств, указание, кто и когда будет наблюдать за пациентом. Включение пациента в программу лечения имеющегося у него заболевания, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни для него. Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки. Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости. |
Первоначально пациент с ОСН может быть доставлен в стационарное отделение скорой помощи (СОСМП). При его отсутствии всех пациентов с ОСН следует доставлять в блок (палату, отделение) интенсивной терапии для кардиологических больных (при его отсутствии -- в любой блок интенсивной терапии), минуя приемное отделение. Больные с выраженной одышкой или нестабильными показателями гемодинамики должны находиться в подразделении, где при необходимости может быть безотлагательно начато проведение всего комплекса мер по сердечно-легочной реанимации и поддержке жизненно важных функций. При подозрении на ОКС пациента следует доставить в специализированное отделение (блок) интенсивной терапии для кардиологических больных или ангиографическую лабораторию, минуя все другие подразделения стационара [24, с.5].
Таблица 4
Наиболее распространенные клинические варианты острой сердечной недостаточности и принципы их лечения
|
Клинический вариант |
Особенности патогенеза |
Основные принципы лечения |
|
|
Впервые возникшая ОСН |
явный провоцирующий фактор и нет существенного накопления жидкости |
Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; осторожное применение диуретиков, чтобы не вызвать гиповолемию |
|
|
Декомпенсация ХСН |
Во многих случаях сопровождается выраженным накоплением жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной |
Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (диуретики при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком АД и др.); оптимизация лечения ХСН (с учетом ФВ ЛЖ |
|
|
Повышенное систолическое АД (> 160 мм рт. ст.) |
В основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих пациентов ФВ ЛЖ сохранена |
Основная цель: снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры; фуросемид Внутривенно |
|
|
Выраженный застой в легких или отек легких |
Тяжелые дыхательные нарушения с влажными хрипами над легкими и насыщением крови кислородом до начала лечения < 90% при дыхании атмосферным воздухом; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной |
Основная цель: снижение давления в капиллярах легких Основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (при нормальном или высоком АД); в случае признаков накопления жидкости фуросемид внутривенно; негликозидные инотропные средства при артериальной гипотонии и гипоперфузии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ |
|
|
Гипертензивная ОСН |
Острый застой в легких или отек легких на фоне необычно высокого АД при относительно сохранной сократительной функции ЛЖ; выраженного накопления жидкости обычно нет |
Основная цель: скорейшее снижение АД Основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида |
|
|
Молниеносный отек легких |
Внезапное начало; часто осложняет гипертонический криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики |
Основная цель: скорейшее снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры внутривенно; фуросемид внутривенно; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); морфин внутривенно |
|
|
Нормальное или умеренно повышенное АД |
Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСН |
Основная цель: устранение задержки жидкости Основные способы: фуросемид внутривенно; при необходимости вазодилататоры |
|
|
Низкое систолическое АД (< 90 мм рт. ст.) |
В большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек |
Основная цель: поддержание достаточного сердечного выброса Основные способы: внутривенное введение жидкости (при отсутствии застоя в легких); устранение выраженных аритмий; негликозидные кардиотонические средства при низкой ФВ ЛЖ; при невозможности повысить систолическое АД > 100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введения вазопрессорных средств, механических способов поддержки кровообращения; поддержка дыхания |
|
|
Кардиогенный Шок |
Низкое АД с гипоперфузией тканей, сохраняющиеся после коррекции преднагрузки (ликвидации гиповолемии) и серьезных аритмий; может протекать с застоем в легких и без него |
||
|
Изолированная правожелудочковая ОСН |
Признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса |
Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания |
|
|
ОСН при остром коронарном синдроме |
Любые формы ОСН у пациента с острым коронарным синдромом |
Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); нитраты внутривенно; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); морфин внутривенно (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН |
|
|
ОСН с высоким сердечным выбросом |
Обычно застой в легких у пациентов с выраженной тахикардией |
Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно) |