Материал: Пособие пульмо

3.Физикальные данные.

бочкообразная грудная клетка,

коробочный перкуторный звук,

опущение нижних границ легких в среднем на одно ребро,

ограничение экскурсии нижнего края легких,

ослабленное везикулярное дыхание (эмфизематозный тип),

сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

4.Спирометрические данные.

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

необратимая (малообратимая) бронхиальная обструкция: проба с сальбутамолом выявляет прирост ОФВ1 менее чем на 12%.

наличие прогрессирования бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1 на 50 и более мл в год).

Дополнительные методы обследования.

Анализ крови в основном позволяет выявить полицитемию или анемию. Других изменений при неосложненной ХОБЛ не наблюдается.

Анализ мокроты может выявить клеточный состав и характер бронхиального секрета. Если мокрота имеет гнойный характер необходимо бактериологическое исследование для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена у всех больных ХОБЛ. Данный метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, однако позволяет исключить другие легочные заболевания (пневмония, опухоль, плеврит, пневмоторакс, застойная сердечная недостаточность).

Характерные рентгенологические симптомы при ХОБЛ:

повышенная прозрачность легочных полей,

уплощение диафрагмы,

расширение ретростернального пространства,

уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах,

усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах,

синдром «трамвайных рельсов».

Компьютерная томография (КТ) легких позволяет оценить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. КТ рекомендована для предоперационной оценки больных перед буллэктомией и хирургической редукцией легочного объема.

Электрокардиография - помогает оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Скрининг 1-антитрипсин-дефицитных состояний. При возникновении ХОБЛ в молодом (менее 45 лет) возрасте и при выраженной наследственной предрасположенности к заболеванию целесообразно тестирование для выявления дефицита 1-антитрипсина и последующие мероприятия, включающие семейное наблюдение и консультирование.

51

Определение стадии ХОБЛ (GOLD, 2007).

Ксистемным эффектам ХОБЛ относятся:

системное воспаление,

дисфункция скелетных мышц,

анемия,

остеопения и остеопороз,

сердечно-сосудистые эффекты.

Проявлениями дисфункции скелетной мускулатуры являются прогрессивная потеря мышечной массы и наличие различных биоэнергетических расстройств. Эти системные эффекты имеют важные клинические последствия, поскольку они способствуют ограничению физической работоспособности и снижают качество жизни больных.

Лечение ХОБЛ.

Цели лечения:

1.Основная – предупреждение прогрессирования заболевания.

2.Краткосрочные цели:

2.1облегчение симптомов;

2.2улучшение переносимости физической нагрузки;

2.3улучшение качества жизни.

3.Долгосрочные цели:

3.1предотвращение и лечение обострений;

3.2предотвращение и лечение осложнений;

3.3снижение смертности.

52

Лечение ХОБЛ в фазу стабильного течения

Активное уменьшение факторов риска: отказ от курения, проф. вредностей. Профилактика обострений: сезонная вакцинация от гриппа.

Медикаментозная терапия: бронхолитики короткого действия при необходимости (ипратропиум бромид, фенотерол, сальбутамол в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов – ДАИ).

Добавить постоянную терапию бронхолитиками длительного действия (тиотропиум бромид, сальметерол, формотерол в виде ДАИ или порошковых ингаляторов).

Добавить ингаляционный глюкокортикостероид при частоте обострений 3 и более в год (беклометазон, будесонид, флютиказон в виде ДАИ).

Добавить длительную О2-терапию* со скоростью 1 л/мин 15-16 часов в сутки с помощью концентраторов кислорода или резервуаров с жидким кислородом. Рассмотреть хирургические методы.

*О2-терапия повышает продолжительность жизни у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, улучшает гемодинамику, гематологические показатели, толерантность к нагрузке, легочную биомеханику и психологическое состояние.

Показания к О2-терапии:

РаО2 < 7,3 kPa (55 mm рт.ст.) или SaO2 < 88%, с наличием и без гиперкапнии.

РаО2 7,3-8,0 kPa (55-60 mm рт.ст.) или SaO2 89%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (гематокрит > 55%).

Целью длительной О2-терапии является повышение РаО2 до уровня не менее 8,0 kPa (60 mm рт.ст.) в покое на уровне моря, и/или SaO2 не менее 90%, т.е. показателей, обеспечивающих нормальную оксигенацию жизненно важных органов.

Хирургическое лечение

Буллэктомия является самой старой хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газообмене, приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Такая операция уменьшает одышку и улучшает функцию легких.

Операция уменьшения объема легкого является операцией, при которой удаляется часть легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. При этом повышается эластическая тяга легких, уменьшая выраженность бронхиальной обструкции.

53

Трансплантация легкого у тщательно отобранных пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ улучшает качество жизни и функциональные показатели.

Критерии отбора:

ОФВ1 < 35% ,

РаО2 < 7,3 - 8,0 kPa (55-60 mm рт.ст.),

РаCО2 > 6,7 kPa (50 mm рт.ст.),

признаки вторичной легочной гипертензии.

Обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ.

Наиболее частыми причинами обострения являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причины примерно одной трети случаев обострений установить не удается.

Критерии обострения:

усиление одышки,

снижение толерантности к физическим нагрузкам,

усиление кашля,

увеличение количества мокроты,

изменение характера мокроты на гнойный,

повышение температуры тела.

Измерение функциональных показателей в период обострения затруднено и может быть неточным, поэтому спирометрия не рекомендуются для рутинного применения.

Показано выполнение пульсоксиметрии и анализа газов артериальной крови. Если при дыхании комнатным воздухом РаО2 <8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO2 <90% (причем РаСО2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа, или 50 мм рт. ст.), то это указывает на дыхательную недостаточность.

При выявлении перечисленных симптомов необходимо проведение рент-

генографии органов грудной полости и ЭКГ для дифференциальной диагности-

ки с пневмонией, пневмотораксом, левожелудочковой недостаточностью, аритмиями, тромбоэмболией легочной артерии, раком легкого.

Лечение обострения ХОБЛ.

Показания к госпитализации:

значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;

тяжелые формы ХОБЛ;

возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);

невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;

серьезные сопутствующие заболевания;

частые обострения;

54

впервые проявившиеся аритмии;

диагностическая неопределенность;

пожилой возраст;

недостаточная помощь дома.

Показания для направления в блок интенсивной терапии:

тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;

расстройства сознания (спутанность, заторможенность, кома);

персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 < 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2 >8 кПа, или 60 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

необходимость в искусственной вентиляции легких.

гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.

Медикаментозная терапия

1.Ингаляции бронходилататоров короткого действия.

2-агонисты (сальбутамол, фенотерол);

антихолинергические препараты (ипратропиум бромид);

комбинированные препараты (предпочтительно).

Наиболее эффективный способ доставки перечисленных препаратов – через небулайзер.

Метилксантины (теофиллин или аминофиллин) считают препаратами второго ряда для внутривенного введения и используют в случае неадекватного или недостаточного ответа на ингаляции короткодействующих бронхолитиков.

2.Контролируемая О2-терапия.

Показания:

SрO2 < 90%или РаО2 < 60 мм рт.ст. Принципы:

начинать с 1 л/мин, титровать дозу таким образом, чтобы поддерживать SpO2 90-92%, т.к. есть риск О2-индуцированной гиперкапнии.

необходимо проводить мониторинг SpO2.

использовать наиболее эффективные способы доставки O2 маску Вентури или носовые канюли.

3.Кортикостероиды.

Могут быть использованы таблетированные или внутривенные формы (в зависимости от тяжести обострения).

Эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорально от 30 до 40 мг в сутки в течение 7-10 дней.

4.Антибиотики.

Показания:

55