Материал: Пособие пульмо

Наличие 3-х симптомов: усиление одышки, увеличение объема мокроты, гнойный характер мокроты.

Наличие 2-х из 3-х симптомов, если один из них – гнойная мокрота.

Тяжелое обострение (ОДН, показания к НВЛ/ИВЛ)

Повышение уровня биомаркеров (СРБ > 5 мг/л)

Выбор антибиотика зависит от тяжести обострения и наличия факторов риска неблагоприятного исхода, к которым относятся:

наличие сопутствующих заболеваний,

тяжелая форма ХОБЛ,

частые обострения (>3 в год),

применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца.

5. Респираторная поддержка.

Неинвазивная интермиттирующая вентиляция (НИВ) с помощью приборов,

создающих либо отрицательное, либо положительное давление через носовую или лицевую маску.

Показания.

Частота дыхательных движений > 25 в минуту.

Одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.

Ацидоз (pH ≤ 7,35) и/или гиперкапния (PaCO2 >6 кПа, или 45 мм рт.ст.)

Противопоказания (может присутствовать любой из них).

Остановка дыхания.

Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда).

56

Изменения ментального статуса; неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Высокий риск аспирации.

Вязкий или обильный бронхиальный секрет.

Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция.

Черепно-лицевая травма.

Некорригируемая назофарингеальная патология.

Ожоги.

Чрезмерное ожирение.

Искусственная вентиляция легких. Показания.

Непереносимость НИВ или неудача НИВ или наличие противопоказаний к НИВ.

Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.

Частота дыхательных движений > 35 в минуту.

Жизнеугрожающая гипоксемия.

Тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и/или гиперкапния (PaCO2 > 8 кПа, или 60 мм рт.ст.).

Остановка дыхания.

Сонливость, нарушенный ментальный статус.

Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок).

Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот).

1.2.Туберкулез бронхов.

Кбронхиальной обструкции приводит скопление творожистых масс в просвете бронхов.

Клиническая картина туберкулезной инфекции в этом случае дополняется экспираторной одышкой и сухими свистящими хрипами в легких при аускультации.

Компьютерная томография помогает выявить локальное сужение бронхов. Бронхоскопия с биопсией верифицирует диагноз.

1.3.Муковисцидоз – системное наследственное заболевание, характеризующе-

еся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Причиной патологических изменений при муковисцидозе является мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Этот белок регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембрану клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез. Мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким. Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к развитию мукостаза и

57

сужению просвета мелких бронхов и бронхиол, что способствует развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов – формированию ателектазов.

Формы муковисцидоза:

смешанная (легочно-кишечная, 75-80%);

бронхолегочная (15-20%);

кишечная (5%).

Начинается заболевание в детском возрасте, для него характерны кашель с отделением вязкой мокроты, частые бронхиты, пневмонии, снижение аппетита, ограничение двигательной активности.

Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком, цианоз различной степени выраженности, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, уменьшение массы тела. Могут иметь место деформация грудины по типу «клиновидной» и симптом «барабанных палочек». При перкуссии – коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Кишечные проявления муковисцидоза обусловлены недостаточностью ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, прежде всего – поджелудочной железы. Расщепление и всасывание питательных веществ снижено, в кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов. Характерны: очень частый стул (суточный объём каловых масс значительно превышает возрастную норму), метеоризм, схваткообразные боли в животе, сухость во рту (что обусловлено высокой вязкостью слюны).

Возможно также снижение репродуктивной функции у мужчин в связи с недоразвитием или отсутствием семявыносящих протоков.

Для постановки диагноза заболевания необходимо наличие четырёх основных критериев:

1)хронический бронхолёгочный процесс,

2)кишечный синдром,

3)случаи муковисцидоза в семье,

4)положительные результаты потового теста (диагностически достоверным критерием муковисцидоза является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия – выше 70 ммоль/л).

2.Хронические заболевания с пароксизмальным характером диспноэ

2.1.Бронхиальная астма (см. раздел «Дифференциальный диагноз при синдроме бронхиальной обструкции»).

2.2.Биссиноз (профессиональная бронхиальная астма).

Развивается при длительном контакте с пылью (аллергенами) растительного или животного происхождения (хлопковая, льняная, древесная, шерстяная и др.).

Первые признаки заболевания появляются через 10-15 лет работы в контакте с пылью.

Основные проявления – приступообразная одышка, чувство стеснения в груди, приступообразный кашель, свистящие хрипы. Возможен субфебрилитет.

58

Обычно указанные симптомы наиболее выражены по понедельникам («симптом понедельника»), а к концу недели они уменьшаются или исчезают. Со временем появляются кашель с отделением вязкой мокроты, общая слабость, быстрая утомляемость.

Вотличие от бронхиальной астмы развёрнутых приступов удушья при биссинозе не бывает.

Объем дополнительных методов исследования сходен с таковым при бронхиальной астме.

Основное значение в диагностике придается выявлению и документированию профессиональной вредности.

2.3.Трахеобронхиальная дискинезия (см. раздел «Дифференциальный диа-

гноз при удушье»).

2.4.Загрудинный зоб – увеличение в размерах эктопически расположенной щитовидной железы, приводящее к сдавлению трахеи.

Может сопровождаться приступами удушья с появлением в легких свистящих хрипов.

Со стороны легких и сердца характерных изменений нет.

Вряде случаев выявляются клинические признаки гипертиреоза.

Вмокроте непостоянно определяются эозинофилы.

Решающую роль в диагностике играет УЗИ и изотопные методы исследования щитовидной железы, позволяющие уточнить ее расположение и функциональную активность.

2.5.Синдром Чарджа-Стросса (см. раздел «Дифференциальный диагноз при удушье»).

2.6.Бронхолегочный аспергиллез (см. раздел «Дифференциальный диагноз при удушье»).

2.7.Гельминтозы.

Легочная форма описторхоза или аскаридоза характеризуется лихорадкой, кашлем, приступами удушья с определением в легких обилия сухих хрипов.

Отмечаются также диспептические явления, боли в правом подреберье, гепатомегалия.

В крови – эозинофилия.

Обнаружение яиц описторхиса или аскарид в кале подтверждает диагноз.

2.8. Центральный рак легких, карциноидная опухоль, опухоль средостения

(см. раздел «Дифференциальный диагноз при удушье»).

3. Остропротекающая патология.

3.1. Анафилактический шок.

Характерно резкое снижение АД, удушье, боли в животе, тошнота, тахикардия. Может развиться крапивница.

59

Вдиагностике основное значение имеет аллергологический анамнез и непосредственная связь состояния с действием аллергена.

3.2.Отек Квинке (см. раздел «Дифференциальный диагноз при удушье»).

3.3.Синдром Мендельсона (см. раздел «Дифференциальный диагноз при удушье»).

3.4.Бронхиолит.

Ванамнезе - связь заболевания с ОРВИ, лекарственной терапией, ингаляцией токсических аэрозолей.

Вклинике преобладают прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель, сухие свистящие хрипы в нижних отделах. Клиническая картина часто носит «застывший» характер. На поздних стадиях заболевания больные превращаются в «синих пыхтельщиков».

Рентгенологические изменения обнаруживаются в 50% случаев в виде гипервоздушности или слабовыраженной очагово-сетчатой диссеминации.

Компьютерная томография высокого разрешения позволяет выявить из-

менения в легких в 90% случаев: бронхоэктазы и мозаичное снижение прозрачности на выдохе.

При констриктивном бронхиолите наблюдается обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания: снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер.

При пролиферативном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции.

При анализе газового состава крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.

3.5.Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это полное или частичное перекрытие основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом из венозной системы большого круга кровообращения или правых отделов сердца.

Анамнестические данные:

•вынужденная гиподинамия больных

•сердечная недостаточность

•перенесенный или имеющийся тромбофлебит нижних конечностей

•хирургические вмешательства

•переломы и травмы нижних конечностей с длительной иммобилизацией

•злокачественные новообразования

•пожилой возраст

•беременность

•ожирение

•прием эстрогенов

•острое начало болезни!

Клиническая классификация:

60