Материал: Пособие пульмо
Ванализе мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
Вобязательный комплекс дополнительных методов исследования включе-
ны иммунологические методы, позволяющие выявить повышение общего и спе-
цифических IgE. А также консультация аллерголога с проведением (в период ремиссии) кожных аллергических проб.
Таким образом, диагностика бронхиальной астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции β2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса, хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы.
Лечение бронхиальной астмы
Базисная терапия БА основана на ступенчатом подходе и предусматривает обязательное проведение комплекса элиминационных мероприятий и аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).
Элиминационные мероприятия и АСИТ.
Элиминационные мероприятия (исключение контакта с установленным или предполагаемым аллергеном) предполагают соблюдение гипоаллергенного быта, диеты, а также исключение использования лекарственных препаратов, наиболее часто ухудшающих самочувствие больных БА.
АСИТ используется при лечении пациентов с доказанной ролью IgЕ в механизме заболевания при невозможности избежать контакта с аллергеном. Данные метод заключается во введении в организм пациента водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Аллерген может быть использован в виде подкожных введений или применен местно (ингаляционно, перорально, интраназально, сублингвально). При этом формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, клинически эффективная АСИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления. АСИТ проводится аллергологом-иммунологом в условиях аллергологического кабинета или стационара.
76
Медикаментозная терапия
Фармакотерапия |
|
|
|
|
|
Ступени |
|
|
||
1 |
2 |
|
3 |
|
4 |
5 |
||||
|
|
|
||||||||
Средства для купирова- |
β2-агонист короткого действия по потребности (но не больше 6-8 доз в сутки) |
|||||||||
ния симптомов |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Выберите |
|
Выберите |
Добавьте |
Добавьте |
|||
|
|
|
|
один или бо- |
||||||
|
|
|
один |
|
один |
один или оба |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лее |
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
Средние или |
Минималь- |
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
|
|
высокие дозы |
ная возмож- |
||
|
|
|
|
|
ИГКС + |
|
||||
|
|
|
ИГКС |
|
|
ДДБА** |
|
ИГКС + |
ная доза перо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ДДБА ** |
рального ГКС |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Антилейко- |
|
Средние или |
Антилейко- |
Антитела к |
|||
|
|
|
триеновый |
|
высокие дозы |
триеновый |
||||
|
|
|
|
IgE |
||||||
Препараты базисной |
|
|
препарат |
|
ИГКС |
препарат |
||||
|
|
|
|
|||||||
(контролирующей) те- |
Нет |
|
|
|
|
Низкие дозы |
Теофиллин |
|
||
рапии* |
|
|
|
|
|
ИГКС + анти- |
замедленного |
|
||
|
|
|
|
|
|
лейко- |
высвобож- |
|
||
|
|
|
|
|
|
триеновый |
|
|||
|
|
|
|
|
|
дения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
препарат |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ИГКС + тео- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
филлин за- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
медленного |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
высвобож- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
дения |
|
|
||
*Предпочтительное применение препаратов показано в светло-серых ячейках **ДДБА - β2-агонист длительного действия
Эквивалентные дозы ИГКС
Препарат |
Низкая суточная доза, |
Средняя суточная доза, |
Высокая суточная доза, |
|
мкг |
мкг |
мкг |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Беклометазона дипро- |
200 500 |
>500 1000 |
>1000 2000 |
|
пионат |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Будесонид* |
200 400 |
>400 800 |
>800 1600 |
|
Флутиказон |
100 250 |
>250 500 |
>500 1000 |
|
Циклесонид* |
80 160 |
>160 320 |
>320 1280 |
|
Мометазон* |
200 400 |
>400 800 |
>800 1200 |
*Препарат можно применять 1 раз в сутки при нетяжелой бронхиальной астме.
77
После назначения того или иного объема терапии первичная оценка эффективности проводится через 2 недели. При отсутствии эффекта, прежде всего необходимо убедиться в правильности использования ингаляторов пациентом.
Если удается добиться положительной динамики в течении заболевания, то через 1-2 месяца необходимо оценить уровень контроля бронхиальной астмы.
|
|
Частично контролиру- |
|
|
Контролируемая брон- |
емая бронхиальная |
|
Характеристики |
астма (любое проявле- |
Неконтролируемая |
|
хиальная астма (всё |
ние |
бронхиальная астма |
|
|
нижеперечисленное) |
||
|
в течение любой неде- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ли) |
|
Дневные симптомы |
Отсутствуют (или ≤2 эпи- |
>2 эпизодов в неделю |
|
|
зодов в неделю) |
|
|
Ограничения активности |
Отсутствуют |
Любые |
|
Ночные симптомы/ про- |
Отсутствуют |
Любые |
Наличие трех или более |
буждения |
|
|
признаков |
Потребность в β2- |
|
|
|
Отсутствуют (или ≤2 эпи- |
|
частично контролируе- |
|
агонистах короткого |
>2 эпизодов в неделю |
||
действия |
зодов в неделю) |
|
мой бронхиальной аст- |
|
|
мы* |
|
Функция легких |
|
<80% от наилучшего для |
|
Нормальная |
данного пациента пока- |
|
|
(ПСВ или ОФВ1) |
|
||
|
зателя |
|
|
|
|
|
|
Обострения |
Отсутствуют |
1 или более в год |
|
*Сохранение признаков неконтролируемой бронхиальной астмы в течение недели расценивается как обострение.
Уровень контроля |
Терапевтическое действие |
|
Контролируемая бронхиальная астма |
Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, |
|
обеспечивающий контроль |
||
|
||
Частично контролируемая бронхиальная |
Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии |
|
астма |
(«ступень вверх») для достижения контроля |
|
Неконтролируемая бронхиальная астма |
Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над |
|
бронхиальной астмой не будет достигнут |
||
|
||
Обострение |
Лечить как обострение |
Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. При тяжелом заболевании этот период может достигать 6 месяцев. Поэтому окончательная оценка эффективности выбранного объема терапии и решение вопроса о его увеличении или уменьшении принимается не ранее чем через 3 месяца от начала лечения.
Обострения бронхиальной астмы (приступы бронхиальной астмы, или острая бронхиальная астма) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или ка- кой-либо комбинации перечисленных симптомов. Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1).
78
Оценка степени тяжести обострения.
Симптом |
Легкое |
Средней тяжести |
Тяжелое |
Жизне- |
|
угрожающее |
|||||
|
|
|
|
||
Одышка |
При ходьбе |
Речевая |
В покое |
|
|
Положение |
Может лежать |
Предпочитает си- |
Ортопноэ |
|
|
|
|
деть |
|
|
|
Речь |
Предложениями |
Фразами |
Словами |
|
|
Сознание |
Может быть воз- |
Обычно возбужден |
Обычно возбужден |
Заторможен или |
|
бужден |
сознание спутано |
||||
Частота дыхания |
Увеличена |
Увеличена |
˃ 30 в минуту |
|
|
Участие вспомога- |
|
|
|
Парадоксальные |
|
тельных дыхатель- |
Обычно нет |
Обычно есть |
Обычно есть |
движения грудной |
|
ных мышц |
|
|
|
и брюшной стенок |
|
Пульс (в минуту) |
100 |
100 - 120 |
˃ 120 |
Брадикардия |
|
ПСВ после первого |
|
|
|
|
|
введения бронхоли- |
|
|
|
|
|
тика в % от должно- |
˃ 80% |
60 – 80% |
˂ 60% |
|
|
го или наилучшего |
|
||||
|
|
|
|
||
индивидуального |
|
|
|
|
|
значения |
|
|
|
|
|
РаО2 |
Норма |
˃ 60 мм рт.ст. |
˂ 60 мм рт.ст. |
|
|
РаСО2 |
˂ 45 мм рт.ст. |
˂ 45 мм рт.ст. |
˃ 45 мм рт.ст. |
|
|
SaО2 |
˃ 95% |
91 – 95% |
˂ 90% |
|
Лечение обострения.
79
Начальнаятерапия
•Ингаляционный β2 -агонистбыстрогодействия, обычночерезнебулайзер, однадозакаждые 20миннапротяжении 1ч.
•Ингаляциякислородадодостижения SaO2 ≥90%(удетей– 95%).
•Приотсутствиинемедленногоответа, илиеслипациентнедавнопринималпероральныеГКС, илиеслиимеется тяжелыйприступ – системныеГКС.
•Приобостренииседативная терапияпротивопоказана.
Повторитьоценку
ПСВ, SaO2, принеобходимостидругиеанализы
Обострениесреднейтяжести |
|
Тяжелоеобострение |
||
•ПВС 60-80% отдолжногоили |
|
•ПВС <60% отдолжногоилинаилучшегоиндивидуальногозначения. |
||
наилучшегоиндивидуальногозначения. |
|
•Физикальноеобследование:резко выраженысимптомывпокое, |
||
•Физикальноеобследование:симптомы |
|
западениенадключичныхямок. |
||
умеренновыражены, вдыхании |
|
•Оценкаанамнеза:пациентизгруппывысокогориска. |
||
участвуютвспомогательныемышцы. |
|
•Отсутствиеулучшенияпосленачальной терапии. |
||
•Ингаляционный β2 –агонисти |
|
•Ингаляционныйβ2 –агонистиингаляционныйантихолинергический |
||
ингаляционныйантихолинергический |
|
препарат. |
||
препараткаждые60 мин. |
|
•Кислород. |
||
•ОбсудитьвопросоназначенииГКС. |
|
•СистемныйГКС. |
||
•Приналичииулучшенияпродолжать |
|
•Возможноподкожное, внутримышечное иливнутривенноевведение |
||
лечение 1 – 3 ч. |
|
β2 –агониста. |
||
|
|
|
•Возможновнутривенноевведениеметилксантинов. |
|
|
|
|||
|
|
|
•Возможновнутривенноевведениесульфатамагнезии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хороший ответ |
|
Неполный ответ в пределах 1-2 ч |
|
Неудовлетворительный ответ в |
•Улучшение сохраняется в |
|
•Оценка анамнеза: пациент из |
|
пределах 1 ч |
течение 60 мин после |
|
группы высокого риска. |
|
•Оценка анамнеза: пациент из группы |
последнего введения |
|
•Физикальное обследование: |
|
высокого риска. |
препаратов. |
|
симптомы от слабо выраженных |
|
•Физикальное обследование: |
•Физикальное обследование: |
|
до умеренных. |
|
симптомы резко выражены, |
норма. |
|
•ПСВ <70%. |
|
сонливость, спутанность сознания. |
•ПВС >70%. |
|
•SaO2 не улучшается. |
|
•ПВС <30%. |
•SaO2 >90% (у детей – 95%). |
|
|
|
•рСО2 >45 мм рт. ст. |
|
|
|
|
•рО2 <60 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
Выписка домой |
|
Продолжение лечения в |
Перевод в отделение интенсивной |
|
•Продолжить лечение |
|
стационаре |
|
терапии |
ингаляционным β2 – |
|
•Ингаляционный β2 –агонист ± |
|
•Ингаляционный β2 –агонист + |
агонистом. |
|
ингаляционный |
|
ингаляционный антихолинергический |
•В большинстве случаев – |
|
антихолинергический препарат. |
|
препарат. |
обсудить вопрос о |
|
•Системный ГКС. |
|
•Внутривенные ГКС. |
назначении пероральных |
|
•Кислород. |
|
•Возможно подкожное, |
ГКС. |
|
•Возможно внутривенное введение |
|
внутримышечное или внутривенное |
•Обучение больного: |
|
метилксантинов. |
|
введение β2 –агонистов. |
правильный прием |
|
•Мониторинг ПВС, SaO2, пульса, |
|
•Кислород. |
препаратов, пересмотр |
|
концентрации теофиллина. |
|
•Возможно внутривенное введение |
плана лечения, тщательное |
|
|
|
метилксантинов. |
наблюдение врача. |
|
|
|
•ИВЛ по показаниям. |
|
|
|
|
|
Выписка домой
•Если ПСВ >60% от ДНИЗ и
сохраняется при проведении
Улучшение
пероральной или ингаляционной терапии.
Перевод в отделение интенсивной терапии
Нет улучшения 
•Если через 6 – 12 ч улучшения нет.
80