Материал: Пособие пульмо
6. Удушье при нарушении нервной регуляции ритма дыхания может иметь функциональный генез и быть следствием тяжелых органических заболеваний центральной и периферической нервной систем.
6.1.Органические поражения центральной и периферической нервной системы.
Удушье обусловлено нарушениями координации автоматизма дыхательного центра и собственного ритма дыхательных мышц. Это наблюдается при инсультах, тяжелых поражениях периферической нервной системы, у больных находящихся на ИВЛ.
Характерно ощущение нехватки воздуха при отсутствии выраженного цианоза. Иногда наблюдается дыхание Чейн-Стокса.
6.2.Нарушение ритма дыхания при функциональных расстройствах ЦНС – гипервентиляционный синдром (возникает при панических атаках).
Отмечаются пароксизмы гипервентиляции в покое (гипервентиляционные кризы), имитирующие состояние удушья.
Во время криза наблюдается учащенное дыхание, ощущение нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, чувство кома в горле, затруднение дыхания. Появляются тревога, страх смерти, парестезии рук, головокружение. При аускультации легких изменения отсутствуют.
Вне пароксизмов сохраняется ощущение неудовлетворенности дыханием. Как правило, имеется множество других невротических жалоб.
Тестовые задания по теме.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.УДУШЬЕ – ЭТО
1)крайняя степень выраженности одышки
2)чувство нехватки воздуха
3)чувство нехватки воздуха, сопровождающееся сухими свистящими хрипами над всей поверхностью легких
4)невозможность адекватного выдоха
2.К МЕХАНИЗМАМ РАЗВИТИЯ УДУШЬЯ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
1)бронхиальная обструкция
2)отек легких
3)склероз стенки бронхов
4)быстрое уменьшение респираторной части легкого
3.ВЫЗВАТЬ ПРИСТУП УДУШЬЯ МОЖЕТ
1)физическая нагрузка
2)эмоциональная перенапряжение
3)загрязнение атмосферы
4)ТЭЛА
4.КАКОЙ ВАРИАНТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОТСУТСТВУЕТ
1)аллергическая
2)неаллергическая
86
3)инфекционно-зависимая
4)эндогенная
5.КАКОЙ ИЗ ИНГАЛЯТОРОВ ВЫ ПОРЕКОМЕНДУЕТЕ БОЛЬНОМУ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
1)сальбутамол
2)сальметерол
3)альдецин
4)спирива
6.СУТОЧНЫЙ РАЗБРОС ПСВ СОСТАВИЛ 28%. КАКОЙ ДИАГНОЗ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН
1)ХОБЛ
2)Бронхиальная астма
3)ТЭЛА
4)Пневмония
7.КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДОЛЖНЫ УЧИТЫВАТЬСЯ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1)частота дневных приступов
2)частота ночных приступов
3)результаты пикфлоуметрии
4)продолжительность приступов
8.ЕСЛИ ПРИСТУП УДУШЬЯ ВОЗНИКАЕТ ПАРАЛЛЕЛЬНО С БОЛЯМИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ
1)инфаркт миокарда
2)ТЭЛА
3)спонтанный пневмоторакс
4)экссудативный плеврит
9.У БОЛЬНОГО С БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ ПРИРОСТ ОФВ1 ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ САЛЬБУТАМОЛА СОСТАВИЛ 8%; КАКОЙ ДИАГНОЗ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН
1)ХОБЛ
2)Бронхиальная астма
3)ТЭЛА
4)Пневмония
10.ОБОСТЕРНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ РАСЦЕНИВАЕТСЯ КАК ТЯЖЕЛОЕ ПРИ ЦИФРАХ SaO2:
5)> 95%
6)90-95%
7)< 90%
8)< 75%
87
Ситуационная задача № 3.
Больной В., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на затруднение дыхания преимущественно на выдохе, приступы удушья 1-2 раза в сутки, редкий сухой кашель.
Ухудшение самочувствия в течение недели в виде появления перечисленных симптомов. Впервые затруднение дыхания ощутил около полугода назад. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. По совету знакомых принимал теофиллин, после чего состояние улучшалось. Ощущение нехватки воздуха и одышка возникают при воздействии резко пахнущих веществ, бытовой пыли, однажды приступ удушья возник в ночное время без видимой причины.
Туберкулез, малярию, тифы, венерические заболевания отрицает. Кровь не переливали. Травм, операций не было. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает. В детстве часто болел простудными заболеваниями, неоднократно в дошкольном и младшем школьном возрасте болел бронхитом. Курит с 17 лет до 5-10 сигарет с фильтром в день. Работает администратором в магазине компьютерной техники. Наследственность не отягощена.
Сознание ясное. Положение активное. Отмечается речевая одышка, говорит отдельными фразами. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, определяется небольшой цианоз губ. Пальпируемые лимфатические узлы по основным группам не увеличены, безболезненные. Рост 168 см, вес 70 кг. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричные, частота дыхания 20 в 1 минуту, затруднение выдоха. При перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди – 4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких справа и слева по средней подмышечной линии на уровне VIII ребра. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа и слева 5 см. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе. Пульс одинаковый на обеих руках, частота 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 138/88 мм рт ст. Тоны сердца звучные. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется.
ВОПРОСЫ:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3.План обследования больного?
4.Оцените данные дополнительного обследования.
5.Установите клинический диагноз.
6.Какова тактика ведения больного?
88
Приложения к ситуационной задаче № 3.
Анализ крови общий.
Эритроциты – 4,8 Т/л, Hb - 138г/л, лейкоциты – 7,2 Г/л, эозинофилы - 6%, нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 58%, лимфоциты – 20%, моноциты – 8%, СОЭ – 8 мм/ч.
Анализ мочи общий.
Соломенно-желтая, реакция слабокислая, уд. вес 1018, белок - следы, лейкоциты 1-3 в п/зрения, эритроцитов нет.
Общий IgE – 180 МЕ/л.
Рентгенорамма легких.
Легочные поля повышенной прозрачности. Корни структурны, синусы свободны. Тень средостения без особенностей.
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.
SpO2 – 92%.
Спирометрия:
ЖЕЛ – 85% от должн. ОФВ1 – 60% от должн. Индекс Тиффно – 63%. ПСВ – 68% от должн. МОС25 – 81 % от должн. МОС50 – 72 % от должн. МОС75 – 64 % от должн. Проба с сальбутамолом – прирост ОФВ1 – 19%.
89
IV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕГОЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ
Синдром легочной диссеминации – это рентгенологический синдром, для которого характерно появление множественных очаговых затемнений и/или усиление и сетчатая деформация легочного рисунка чаще двусторонней локализации.
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений на рентгенограмме легких различают следующие варианты диссеминаций:
1.Очаговый (узелковый, нодулярный) – с преобладанием множественных очагов в обоих легочных полях.
2.Сетчатый (ретикулярный) – выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.
3.Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) – характеризуется сочетанием сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.
4.«Сотовое легкое» («end-stage lung») – полная дезорганизация легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, мно-
жественные дольковые вздутия и мелкие полости.
Очаговая диссеминация классифицируется в зависимости от размеров оча-
гов:
милиарный (размер очагов 1-2 мм);
мелкоочаговый (3-4 мм);
среднеочаговый (5-8 мм);
крупноочаговый (9-12 мм).
Исходя из морфологических особенностей, диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) можно разделить на следующие группы:
1.Альвеолиты:
1.1идиопатический фиброзирующий альвеолит;
1.2экзогенный аллергический альвеолит;
1.3экзогенный токсический альвеолит.
2.Гранулематозы легких:
2.1саркоидоз;
2.2гистиоцитоз Х;
2.3диссеминированный туберкулез легких;
2.4пневмокониозы.
3.Диссеминации опухолевой природы:
3.1бронхоальвеолярный рак;
3.2метастатическое поражение легких;
3.3лимфангиолейомиоматоз легких;
3.4эпителиоидная гемангиоэндотелиома легких.
4.Болезни накопления:
4.1альвеолярный протеиноз;
4.2амилоидоз бронхолегочный;
90