Классическая картина БАР отличается выделением большого количества слизистой пенистой мокроты (бронхорея). Периферическая локализация опухоли в верхней доле при узловой форме БАР характеризуется длительным бессимптомным течением. Наличие параканкрозного плеврального выпота чаще всего свидетельствует о плевральных метастазах. Наиболее частая локализация отделанных метастазов БАР – надпочечники, печени, кости, головной мозг.
На рентгенограмме и КТ вследствие развития лимфангита в прилегающей легочной ткани формируется своеобразная лучистость контуров опухолевого узла. Аденокарциномы отличаются длинными толстыми лучами, отходящими от очага к плевре и корню легкого. Для БАР характерно нарушение ФВД по смешанному типу. Опухолевые (аденоматозные) клетки могут быть обнаружены в мокроте, БАЛ. С целью верификации должна быть выполнена видеоторакоскопия с биопсией, при необходимости трансторакальная пункция, фибробронхоскопия. Терапия БАР зависит от стадии (хирургическая, химиотерапия или лучевая терапия).
3.2. Метастатическое поражение легких.
Метастазирование опухолей в легкие может осуществляться гематогенным, лимфогенным, бронхогенным или смешанным путем. Источником метастазирования чаще служат первичные злокачественные опухоли молочной железы, желудка, щитовидной железы, почки, толстого кишечника, поджелудочной железы, предстательной железы, яичка и яичников. Метастатическое поражение легких встречается у пациентов пожилого возраста, в анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опухоли.
Наиболее часто метастазы локализуются в нижних и средних отделах легких, поскольку эти зоны кровоснабжаются наиболее интенсивно. Гематогенные метастазы отличает бессимптомность, более выраженная клиническая картина наблюдается при лимфогенном пути распространения (прогрессирующая одышка, упорный непродуктивный мучительный кашель, интенсивные боли в грудной клетке). Параканкрозный выпот в плевральную полость имеет тенденцию к быстрому накоплению несмотря на частые пункции («неисчерпаемый»), часто носит серозно-геморрагический характер, может содержать атипичные клетки (АК). Состояние больных быстро ухудшается.
При рентгенологическом исследовании выявляют густую мелкоочаговую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Очаги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду крупные и мономорфные («штампованные», «монетовидные»), окружающая легочная ткань не изменена, без признаков воспаления и очагов отсева. В центральных отделах легких равномерное утолщение междольковых перегородок может определяться как линии Керли. Характерно нарастание изменений на рентгенограмме легких при оценке в динамике. На КТ метастазы имеют неправильную форму, бугристые контуры. Для верификации диагноза используют ФБС, цитологическое исследование БАЛ, видеоторакоскоскопию, чрезбронхиальную и открытую биопсию легкого. В большинстве случаев методом выбора при лечении метастатического поражения легких является химиотерапия.
111
3.3.Лимфангиолеймиоматоз легких (ЛАМ) – редкое заболевание, характеризующееся опухолеподобным разрастанием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани легких с последующей мелкокистозной трансформацией легочной паренхимы.
Болезнь поражает только женщин детородного возраста (около 30 лет). Этиология неизвестна, предполагается важная роль эндокринных нарушений в возникновения ЛАМ. Основой патологического процесса является пролиферация гладкомышечных клеток в интерстиции, стенках бронхов и сосудов, лимфатических узлах, а также других органах (матка, почки, абдоминальные лимфатические узлы, кишечник). В 70% случаев у больных ЛАМ выявляются лейомиомы (фибромиомы) матки, односторонние ангиомиолипомы почек.
Различают две морфологические формы ЛАМ: очаговую и диффузную. Симптомы ЛАМ мало специфичны: усиливающаяся одышка, кровохарканье, рецидивирующий пневмоторакс. По мере прогрессирования заболевания возможны хилезный плевральный выпот, хилезный асцит (хилоперитонеум), хилоперикардит, хилурия.
Рентгенологически ЛАМ характеризуется появлением множественных булл (эмфизематозных вздутий диаметром до 2см) на фоне усиления легочного рисунка («кистозно-буллезное легкое»), нередко синдром плеврального выпота. Характерен обструктивный тип нарушений ФВД. Верификация диагноза производится при биопсии. Лечение симптоматическое. Прогноз неблагоприятный.
3.4.Эпителиодная гемангиоэндотелиома легких (ЭГЛ) – многофокусное об-
разование с низкой степенью злокачественности, поражающее легкие, реже печень, кости, мягкие ткани.
ЭГЛ возникает преимущественно у женщин в возрасте от 12 до 60 лет. Макроскопически в материале биопсии выявляются серо-белого цвета очаги хрящевой плотности размерами от 0,1 до 2-3 см в диаметре без капсулы. В большинстве случаев ЭГЛ протекает бессимптомно, а изменения легочной ткани обнаруживаются при профилактических осмотрах. На рентгенограммах и КТ определяются множественные узелки разной величины и интенсивности с четкими контурами. Диагноз устанавливается только гистологически.
4. Болезни накопления
4.1. Альвеолярный протеиноз (АП) – редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующей одышкой вследствие накопления в альвеолах и мелких дыхательных путях внеклеточно расположенного белковолипоидного вещества, дающего положительную PAS-реакцию (пурпурное окрашивание при применении реактива Шиффа).
Первичный АП встречается преимущественно у мужчин 20-50 лет. Вторичный протеиноз является осложнением других (прежде всего гематологических) заболеваниях. Ключевым звеном патогенеза АП является дисбаланс обмена фосфолипидов, в результате чего в альвеолярном пространстве накапливается сурфактантоподобное вещество.
112
Втечение длительного времени заболевание протекает бессимптомно. По мере прогрессирования нарастает одышка, появляется сухой кашель, субфебрильная температура, боли в груди, похудание, быстрая утомляемость, изредка кровохарканье.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая диссеминация, имеющая тенденцию к слиянию, преимущественно в средних и нижних долях, часто базальные инфильтраты. Корреляция между клиническими и рентгенологическими данными отсутствует. Со временем формируется рестриктивный тип нарушения ФВД. БАЛ представляет собой маслянистую непрозрачную жидкость, молочно белого цвета, которая образует белый осадок при отстаивании. В БАЛ патогномонично многократное увеличение белка, большое количество PASположительный эозинофильных бесклеточных телец. При биопсии легочной ткани в альвеолах также выявляется материал, дающий положительную PASреакцию.
При АП противопоказано назначение антибактериальных, глюкокортикоидных препаратов, иммуносупрессантов в связи с их неэффективностью. Единственным эффективным методом терапии больных является лечебный бронхоальвеолярный лаваж. Течение болезни доброкачественное.
4.2.Амилоидоз легочный – системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением фибрилл амилоида (нерастворимых депозитов белка) в паренхиме легких, стенках сосудов, слизистой оболочке дыхательных путей, плевре, лимфатических узлах средостения.
Мужчины болеют чаще, чем женщины, в большинстве случаев заболевание развивается после 40 лет.
Классификация амилоидоза:
1) первичный (врожденная ферментопатия, наследуемая аутосомнодоминатным путем); 2) вторичный (развивается на фоне хронических заболеваний – остеомиелита,
туберкулеза, бронхоэктатической болезни, опухолей, сифилиса, малярии, ДЗСТ); 3) идиопатический;
4) сенильный.
Воснове патогенеза амилоидоза – гиперсинтез иммуноглобулинов В- клетками. Для солитарной формы амилоидоза характерно образование одного или нескольких очаговых (псевдоопухолевых) отложений амилоида в паренхиме легких. Диффузный амилоидоз характеризуется отложением амилоида в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров.
Клинические варианты амилоидоза:
трахеобронхиальный амилоидоз (жалобы на надсадный сухой кашель, затрудненное свистящее дыхание, охриплость голоса, кровохарканье; при нарушении бронхиальной проходимости - рецидивирующие воспалительные процессы и ателектазы в соответствующей части легкого);
узловой паренхиматозный амилоидоз (характерны локальные симптомы, системные проявления, как правило, отсутствуют);
113
диффузный амилоидоз легких (протекает тяжело, свойственна прогрессирующая рефрактерная к лечению одышка, кашель, рецидивирующее кровохарканье);
орофарингеальный амилоидоз с макроглоссией;
амилоидоз лимфатических узлов ворот легкого и(или) средостения (может сопровождаться синдромом верхней полой вены);
амилоидоз плевры и сосудов легких (встречается редко).
Убольных амилоидозом в биохимическом анализе крови определяются гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня щелочной фосфатазы. На рентгенограмме при амилоидозе обнаруживаются множественные очаги с четкими контурами на фоне усиления и деформации легочного рисунка. Нарушение ФВД зависит от формы амилоидоза: при трахеобронхиальном амилоидозе выявляется обструктивный тип нарушений, при диффузном амилоидозе - рестриктивный. Диагноз может быть верифицирован только при гистологическом исследовании биопсийного материла (легкого, трахеи, бронхов). Амилоид дает положительную окраску Конго красным.
При лечении вторичного амилоидоза показана активная терапия основного заболевания. В терапии первичного амилоидоза противопоказано использование глюкокортикостероидов и цитостатиков, так как возникающее угнетение иммунной системы способствует амилоидогенезу. Прогноз при диффузной и узловой паренхиматозной формах амилоидоза неблагоприятен.
4.3. Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) – редкое заболевание, харак-
теризующееся эпизодическим кровохарканьем вследствие рецидивирующих внутриальвеолярных кровоизлияний, вторичной железодефицитной анемией и волнообразным течением, приводящим к распространенному пневмофиброзу и дыхательной недостаточности.
Болезнь чаще встречается в детском возрасте (обычно до 10 лет), среди взрослых чаще болеют мужчины 20-40 лет. В последние годы наиболее распространена гипотеза об иммуноаллергической природе заболевания. При первичном ИГЛ реакция антиген-антитело приводит к некрозу эндотелия и нарушению структуры альвеолярно-капиллярной мембраны, что обусловливает микрокровоизлияния и импрегнацию паренхимы легких солями железа. В результате накапливаются альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин. Вторичный гемосидероз легких – синдром других заболеваний, сопровождающихся повторными кровоизлияниями в альвеолы (левожелудочковая недостаточность, тромбоцитопеническая пурпура, системные васкулиты).
В клинической картине ИГЛ чередуются периоды ремиссии и кризы. Кризы характеризуются резкой слабостью, лихорадкой, кровохарканьем, головокружением, болями в грудной клетке. Выраженность одышки тем больше, чем значительнее площадь кровоизлияния в легочную паренхиму. Присоединение инфаркт-пневмонии, рецидивирующего пневмоторакса, легочного кровотечения может привести к летальному исходу. В гемограмме определяется микроцитарная гипохромная анемия, снижение сывороточного железа, повышение
114
билирубина. Рентгенологическая картина характеризуется появлением двусторонних множественных мелкоочаговых теней или крупных инфильтратов, сливающихся между собой. Характерная особенность при ИГЛ – внезапное возникновение рентгенологических изменений и быстрая обратная динамика. При спирометрии в большинстве случаев определяется обструктивный синдром. Диагноз должен быть подтвержден гистологически – при биопсии в альвеолах выявляется большое количество гемосидерофагов.
В лечении ИГЛ в настоящее время применяются глюкокортикостероиды, цитостатики, десферал (дефероксамин), плазмаферез.
5. Системные васкулиты с поражением легких.
5.1. Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом.
ГВ обычно дебютирует в возрасте 35-45 лет. Центральным звеном пато-
генеза является синтез антинейтрофильных цитоплазматических аутоанти-
тел (АНЦА) к протеиназе-3 (90% больных). АНЦА активируют выработку эпителиальными клетками провоспалительных цитокинов, а также напрямую повреждают клетки эндотелия. Морфологическим субстратом ГВ является васкулит, гранулематозное воспаление (скопление гигантских клеток Лангханса, плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов) и паренхиматозный некроз.
Для клинической картины ГВ характерна триада симптомов:
некротизирующий гранулематозный процесс в верхних дыхательных путях (риниты и синуситы с образованием язв, деструкцией, гнойные отиты);
системный некротизирующий васкулит с поражением легких (кашель, одышка, кровохарканье, геморрагический плеврит);
очаговый или диффузный некротизирующий гломерулонефрит.
Возможно поражение других органов и систем, общие симптомы воспаления (лихорадка септического типа, похудание, артралгии, миалгии).
Среди лабораторных показателей специфичным является только наличие АНЦА к протеиназе-3 в сыворотке крови. На рентгенограммах легких выявля-
ются множественные обширные инфильтраты, в центре которых нередко об-
разуются полости распада от нескольких миллиметров до 10 см в диаметре (фиброзно-гнойный процесс с некрозом), а также геморрагические инфаркты легкого, милиарная диссеминация. Исследование ФВД обычно выявляет смешанные нарушения вентиляционной функции. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза (биопсия слизистой носа, придаточных пазух, почек, легкого).
Диагностические критерии ГВ (Американская ассоциация ревматологов, 1990г):
–воспаление носа и полости рта
–рентгенологические изменения в легких
–микрогематурия
115