Из всего арсенала правовых средств, применяемых прокурорами при осуществлении надзорной деятельности в сфере здравоохранения, важнейшим является проверка исполнения законов. При этом, в юридической литературе отмечается, что полномочие прокурора на проведение проверки и непосредственно сама проверка не являются идентичными. Это объясняется тем, что сама проверка не является полномочием прокурора, а представляет собой средство получения информации о нарушениях законов в сфере здравоохранения, а вот сущность полномочий прокурора выражается в праве и обязанности прибегать к этому средству получения информации (проверке).[83]
Различают плановые и внеплановые проверки. Однако, вне зависимости от этого, при проведении любой из них недопустимо требовать материалы сверх необходимых и которые могут быть получены прокурорами в ходе проверки с выходом на место. Также недопустимо дополнительно обязывать представлять в органы прокуратуры какие-либо сведения, не относящиеся напрямую к предмету проверки, а также не предусмотренные законодательством статистические данные на органы контроля (надзора), статистики в сфере здравоохранения.
Прокуратуре при осуществлении надзорной деятельности в сфере здравоохранения законодательно запрещено подменять иные контролирующие органы, в том числе и органы ведомственного контроля[84]. Прокуратура должна действовать исключительно в тех случаях, когда возникает реальная необходимость ее непосредственного вмешательства, а в иных случаях поступившее обращение (информация) должно быть направлено в уполномоченные контролирующие органы для рассмотрения по существу и принятия мер реагирования.
В юридической литературе выделяют следующие основные этапы проверки:
1. этап подготовки (подготовительный),
2. этап непосредственного проведения проверки (основной этап);
3. этап заключительный (этап реализации материалов проверки)[85].
Организационное обеспечение деятельности прокуратуры по осуществлению проверок в рамках надзора за законностью в сфере здравоохранения касается содержания прокурорской деятельности во время реализации на всех трех этапах.
Подготовительный этап проверки включает в себя: целенаправленное, предметное изучение действующего в данной области законодательства, оценку имеющейся информации (на предмет достаточности), постановку целей и задач, определение состава лиц, необходимых для ее проведения, включая и специалистов.
Оценив содержание уже имеющейся у прокурора информации, принимается решение о необходимости истребования у ведомственных территориальных органов контроля (надзора) в сфере здравоохранения материалов об их деятельности в этой сфере (например, какие именно и когда проводились проверки, что было принято по их результатам).
Особое внимание на данной подготовительной стадии должно быть уделено разработке примерного круга основных вопросов, подлежащих выяснению в ходе проверки. Как правило, все вопросы по проверке в сфере здравоохранения весьма специфичны, их определяют не только характер, но и содержание множества нормативных правовых актов, с помощью которых происходит регулирование в сфере здравоохранения. Иногда для правильного определения круга данных вопросов и их правильной постановки целесообразно обращаться за помощью к специалистам.
В зависимости от того, что именно подлежит проверке, намечают круг устанавливаемых вопросов, которые вытекают из целей и задач, намеченных ранее. В настоящее время разработаны и успешно используются в практической деятельности методические рекомендации относительно перечня тех вопросов, которые касаются проверки по контролю за исполнением законов, закрепляющих гражданские права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Рекомендуемые вопросы ставятся в зависимости от того, какой именно орган подлежит проверке. Например, существуют методические рекомендации при проверке органов Росздравнадзора и его территориальных органов, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений и т.д.
Деятельность прокурора на подготовительном этапе завершается составлением плана проверки, включающего определенный ранее перечень вопросов, подлежащих выяснению. План должен включать в себя все сведения об объекте проверки, четкий перечень законодательных и иных нормативных актов, исполнение которых подлежит проверке, перечень материалов, которые необходимы для проверки. Также в обязательном порядке план должен содержать указание на сроки и непосредственных исполнителей.
Следующий этап - это этап проведения проверки, он же является основным этапом. В ходе этого ключевого этапа происходит непосредственное исследование информации с целью получения сведений, способствующих выявлению фактов нарушений закона. Задачи, которые были определены для данного этапа, в ходе подготовки к проверке должны были быть реализованы через полномочия прокуратуры по выявлению нарушений закона, их причин и способствующих им условий.
Проверки, проводимые прокуратурой в рамках надзора в сфере здравоохранения, можно разделить на: плановые, внеплановые, целевые и комплексные[86].
Плановая проверка проводится по конкретному виду медицинской деятельности и в ходе нее проверяют как исполняются те законодательные нормы, которые относятся к проверяемой области деятельности медицины. Основанием для проведения внеплановой проверки является поступившая в прокуратуру информация по конкретному факту, требующему вмешательства прокуратуры. Цель комплексной проверки в сфере здравоохранения (ряд авторов называют такую проверку сплошной) состоит в выявлении явных и характерных нарушений законов, которые закрепляют гражданские права в сфере охраны здоровья. В свою очередь, цель контрольной проверки - проверка устранения ранее выявленных в ходе проверок нарушений.
На практике, как правило, проведение проверки в рамках прокурорского надзора в сфере здравоохранения не требует внезапности действий. О проведении такой проверки руководители объектов, в отношении которых она будет проведена, извещаются заблаговременно, при этом обычно оговаривают некоторые организационные вопросы (например, возможность изготовления ксерокопий, возможность осмотра помещений, оборудования и т.д.).
Этап проверки включает в себя действия, направленные на собирание материалов, последующее их изучение, исследование и оценку. Лицо, проводя проверку в рамках прокурорского надзора за здравоохранением, должно не только знать свои полномочия в этой сфере, но и уметь обеспечить тактические приемы применения этих полномочий.
Тактика проведения проверки может включать в себя различную последовательность проверочных действий, направленных на достижение одной и той же цели, проводимых как непосредственно самим прокурором, так и специалистами, привлеченными к данной проверке[87].
Например, в одних случаях проверку целесообразно начинать с изучения материалов, а в других случаях первым делом необходимо получить объяснения от лиц, допустивших факт нарушения закона.
Тактика проведения проверки выбирается прокурором на основе внутреннего убеждения, с учетом оценки конкретной ситуации. Законодательством не предусмотрен какой-либо порядок проведения действий во время проверки.
В методических рекомендациях, несмотря на то, что существует возможность истребования в прокуратуру материалов для проверки, чаще всего можно встретить совет о целесообразности изучения материалов непосредственно в здании (помещении, офисе) объекта проверки, поскольку это позволяет в случае возникновения необходимости получения дополнительных пояснений и позволяет провести сравнение того, что указано в материалах, с реальным положением дел.
В ходе ознакомления с документами прокурор сможет установить конкретные факты нарушений закона, а также получить и закрепить доказательственную информацию, наметить пути, определить формы и способы получения недостающих данных. Среди документов, с которыми прокурор имеет право знакомиться, можно указать все возможные их виды: приказ и распоряжение, справку и докладную записку, медицинские документы, акт проверки нижестоящих организаций, статистические отчеты, материалы контролирующих органов, письмо, заявление, жалоба и предложение граждан по вопросам, которые относятся к сфере компетенции органа (организации), с материалами которого знакомится прокурор.
Стоит отметить, что при осуществлении проверок в сфере здравоохранения повышению эффективности и результативности будет способствовать привлечение к ней квалифицированных специалистов, которые обладают достаточным уровнем специальных знаний в той области, в которой проводится проверка. Проведенное изучение материалов проверок, проведенных Ростовской прокуратурой, показало, что чаще всего к проверкам привлекаются квалифицированные специалисты, обладающие специальными познаниями в медицинской, фармакологической сферах в области медицинского страхования и финансово-экономической деятельности. Как правило, привлекаемые специалисты оказывают помощь консультативного характера.
Для достижения наибольшего эффекта от проведения проверок в рамках прокурорского надзора в сфере здравоохранения необходимо наладить должный уровень взаимодействия с органами контроля (надзора), уполномоченными в соответствии с законом осуществлять контроль в данной сфере[88]. Органы ведомственного контроля в сфере здравоохранения обязаны осуществлять мониторинг и накопление большого объема специализированной информации, важной как для них самих, так и для органов прокуратуры.
После проведения проверки на лицо, ее проводившее, ведомственными нормативными актами возлагается обязанность составить справку (докладную записку), в которых отражены основания, ход и результаты проверки (все три этапа проверки), а также, помимо выявленных нарушений, необходимо указать должностных лиц, благодаря кому стали возможны эти нарушения и выводы о принятии необходимых мер прокурорского реагирования.
Таким образом, прокурор района, осуществляя полномочия, возложенные на него, должен быть ориентирован на необходимость системного надзора за здравоохранением. Анализ используемых в надзорной деятельности прокуратуры в области охраны здоровья методических рекомендаций для организации и проведения проверок прокуратуры показал, что они не в полной мере способствуют эффективному выявлению правонарушений в поднадзорной области и использованию конкретных мер реагирования. Безусловно, что выработать единые методические рекомендации абсолютно для всех случаев просто невозможно. Выработка методических рекомендаций должна состоять в выявлении общих подходов на основе детального анализа уже проведенных на данном направлении надзорной деятельности проверок и оценки действенности принятых мер прокурорского реагирования. Работа по выработке методических рекомендаций должна проводиться систематически на основе постоянного мониторинга ситуации. Методические рекомендации должны затрагивать все этапы проверки (подготовительный, проведение и заключительный этап) и касаться наиболее распространенных нарушений в сфере здравоохранения.
Озабоченность ростом количества нарушений прав граждан в сфере здравоохранения отмечали в своих выступлениях в 2016-2018 г.г. и Генеральный прокурор РФ Ю.Я. Чайка, и прокуроры практически всех субъектов РФ. При этом в выступлениях они особо отмечали, что чаще всего нарушения прав в сфере здравоохранения допускают органы государственной власти субъектов РФ и лечебные учреждения. Подавляющее большинство нарушений совершается в сфере обязательного медицинского страхования и лекарственного обеспечения граждан (включая недофинансирование соответствующих мероприятий), имеют место факты необоснованного отказа больным в оказании помощи. Однако одной обеспокоенности явно недостаточно. Все выявленные нарушения не должны оставаться без прокурорского реагирования.
С учетом роста данного вида нарушений была существенно переосмыслена концепция организации прокурорского надзора, в том числе и в сфере здравоохранения. На постоянной основе прокурорами всех уровней вырабатываются и успешно внедряются в практику качественно новые формы и методы работы по данному направлению, намечаются и реализуются комплексы организационно-практических мер, направленных на повышение эффективности прокурорского надзора за здравоохранением[89].
Приведенные цифровые показатели свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимые прокурорами мероприятия по укреплению законности в анализируемой области правоотношений, количество выявляемых нарушений законов и связанных с данными нарушениями актов прокурорского реагирования остается довольно высоким.
В целях уточнения состояния и содержания прокурорского надзора за здравоохранением, формирования его методической основы, в рамках настоящего исследования мы систематизируем типичные выявляемые прокурорами нарушения прав граждан и законов.
В качестве признака, классифицирующего нарушения, можно отметить, каким органом они допускаются (ряд авторов выделяют нарушения в зависимости от объекта прокурорского надзора):
- нарушения, допускаемые федеральными органами исполнительной власти и их должностными лицами;
- нарушения, допускаемые органами власти субъектов РФ (представительными и исполнительными), в том числе должностными лицами, когда они принимают нормативные правовые акты, при организации оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения (можно указать среди прочих дефицит медицинских кадров, недоступность медицинской помощи, несвоевременное и ненадлежащее осуществление контрольных функций и др.);
- нарушения, допускаемые органами местного самоуправления, их должностными лицами (в том числе санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, организация медицинской помощи, профилактика заболеваемости, а также реализации контрольных функций);
- нарушения, допускаемые органами управления и руководителями медицинских и фармацевтических организаций, учреждений социального обслуживания с круглосуточным пребыванием граждан (в сфере качества и доступности оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения и др.)[90].
Как нами было отмечено ранее, в общем виде факты нарушения прав в сфере здравоохранения в той или иной степени наблюдаются абсолютно во всех субъектах РФ. Для каждого региона, наряду с общими, характерны свои нарушения, допускаемые в сфере здравоохранения
Результаты работы за 2017 год показывают, что прокурорами во всех регионах РФ были выявлены факты, когда на уровне органов государственной власти и местного самоуправления принимались правовые акты с нарушением законности. Чаще всего эти правовые акты затрагивали оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях на территории соответствующих регионов (муниципальных образований), а органы исполнительной власти в регионах, как правило, принимали незаконные правовые акты, касающиеся вопросов лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности. Выявленные незаконные акты противоречили положениям федерального законодательства[91].
Следующим, наиболее распространенным нарушением, выявляемым в рамках прокурорского надзора в здравоохранении, является нецелевое либо неэффективное использование бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение (встречается практически во всех регионах), а также неиспользование (или неэффективное использование) высокотехнического медицинского оборудования.