Материал: Poliklinichka1

Отмечается увеличение лимфатических узлов разных групп, при пункции – реактивные изменения в них. В-лимфоциты претерпевают характерные изменения: ядро клетки увеличивается в несколько раз, ядрышки становятся хорошо видимыми, структура ядерного хроматина приобретает рыхлое, нитчатое, строение. Цитоплазма клеток также увеличивается. Наряду с этими клетками встречается много плазматических клеток, моноцитов.

Поствакцинальный лимфаденит: гистология лимфатического узла иногда напоминает саркому: проникновение иммунобластов в капсулу лимфатического узла, появление значительного числа митозов, если узел удален менее чем через 10 дней после вакцинации. Этот лимфаденит иногда ошибочно принимают за лимфогранулематоз.

Ревматоидный полиартрит: лимфадениты характеризуются разрастанием фолликулов и их зародышевых центров, но в отличие от макрофолликулярной саркомы имеют фолликулы различных размеров. Увеличение лимфатических узлов симметричное, они почти не отличаются друг от друга.

СКВ: увеличение лимфатических узлов может имитировать и лимфогранулематоз, и саркому. Могут увеличиваться лимфатические узлы на шее, в средостении, а изменения, характерные для красной волчанки, могут отсутствовать, так же как и признаки суставных и висцеральных поражений. В целом строение узла сохранено, и фолликулы имеют четкие границы – перифолликулярные зоны.

Болезнь кошачьей царапины Реактивную природу лимфаденита можно заподозрить поодновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу (связь между появлением увеличенного шейного или подмышечного лимфатического узла и кошачьей царапиной наруках), наконец, по цитологической картине пунктата лимфатического узла.

Аллергический дерматит В цитологическом препарате иммунобласты и клетка Березовского –Штернберга четко различаются: последняя имеет большие (до 5—6 мкм) синие ядрышки.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова–Пфейфера). Выраженная бласттрансформация лимфоцитов, появлением их в крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов и селезенки. В формуле крови число нейтрофилов снижено, преобладают необычные «бластные» мононуклеары: как лимфоциты, так и моноциты. Характерна эозинофилия.

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции: Общие черты: моноцитоз в крови, повышение моноцитов и промоноцитов в костноммозге до 2–4 % и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты (гранулемы) в тканях. Известными причинами являются инфекции:туберкулез, ревматизм, саркоидоз Бека, болезнь Вегенера, болезни гиперчувствительности легких.

Гистиоцитозы Х: Объединяют три заболевания неизвестной природы: эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова), болезнь Хенда_Шюллера_Крисчена, болезнь Леттерера-Сиве (наиболее тяжелая).В костной ткани, коже, лимфоузлах, внутренних органах, костном мозге –пролифераты из макрофагальных клеток без признаков атипизма. Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена: несахарный диабет, экзофтальм, множественные очаги деструкции в черепе. В макрофагах много липидов.

Болезнь Леттерера-Сиве – пролиферация макрофагов во внутренних органах: селезенка, печень, кожа, нервная система.

Большие эозинофилии крови: высокаяэозинофилия периферической крови, а также тканевая эозинофилия. Причины: глистные инвазии, системные заболевания, БА, аллергозы.

11. Дифференциальный диагноз анемий в амбулаторной практике.

12. Определение понятий геронтология и гериатрия. Классификация возрастных групп населения старшего возраста. Современные демографические тенденции в популяции населения старшего возраста и их значение для организации амбулаторного медицинского обслуживания лиц старшего возраста.

Геронтология - наука, изучающая процессы старения, его биологические, медицинские, социальные, психологические, гигиенические и экономические аспекты.

Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.

КЛАССИФИКАЦЯ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (ВОЗ)

 Молодые – от 18 до 45 лет,

 Средний возраст – от 45 до 60 лет,

 Пожилой возраст — от 60 до 75 лет,

 Старческий возраст — от 75 до 90 лет,

 Долгожители —90 лет и старше

ДЕМОГРАФИЯ. Каждый месяц примерно один миллион человек в мире достигает возраста 60 лет. С 1950 г. относительная доля людей старше 65 лет в структуре населения большинства стран возросла в два раза и составляет 10-14%, последующее удвоение ожидается уже к 2020 году. Наибольший темп роста имеет возрастная группа 80 и более лет, в ближайшее десятилетие ее численность увеличится на 300%(!). По данным на 01.01.2007 в г. Омске и области численность населения старше 60 лет составляла 371 665 человек (18,28%).

Амбулаторная помощь гериатрическим пациентам на дому:

Наиболее перспективной формой оказания амбулаторной помощи пациентам старших возрастных групп на дому считается медико-социальное обслуживание. Для этого в лечебных амбулаторно-поликлинических учреждениях создаются специализированные отделения медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп лечебно-реабилитационных мероприятий. Кроме этого на дому медико-социальное обслуживание населения осуществляют геронтологические и геронтопсихологические центры.

Медико-социальное обслуживание лиц пожилого и старческого возраста в дневных стационарах:

Терапия пациентов старшего возраста в дневных стационарах лечебных учреждений не только повышает доступность и качество оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, но и позволяет лицам пожилого и старческого возраста сохранить подвижность и остаться активным в семье и обществе.

В социальной службе такую помощь могут оказывать отделения дневного пребывания, отделения временного проживания и социально-реабилитационные отделения, функционирующие при центрах социального обслуживания.

13. Основные нормативные документы, определяющие порядок оказания помощи по профилю гериатрия. Функции врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) в организации гериатрической помощи.

1.Правовой основой работы геронтологической службы в российской Федерации является Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Минздрава России № 297 от 28.07.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».

3. 1995 году были изданы федеральные законы N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" и N 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации».

4. приказ Минздрава РФ от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю гериатрия»

Функции врача-терапевта: - повышение приверженности пациента к медикаментозному лечению, - увеличение степени соблюдения диетических рекомендаций, - развитие навыков самоконтроля, - обеспечение более свободного доступа к медицинским услугам, - оптимизация лекарственной терапии.

14. Структура заболеваемости у пациентов гериатрического профиля. Организация первичной медико-санитарной помощи по профилю гериатрия (приказ Минздрава РФ от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю гериатрия»).

Уровень заболеваемости среди населения 60 лет и старше в два раза, а в старческом возрасте (75-89 лет) в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста. Пациенты гериатрического возраста составляют около 80% больных терапевтических стационаров и от 30 до 50% больных хирургических стационаров. Более 70% имеют 4-5 и более хронических заболеваний.

В возрасте 60 лет и старше наиболее распространенным видом патологии являются: болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств.

Приказ:

1. Помощь оказывается амбулаторно, стационар и дневной стационар

2. Помощь плановая и неотложная

3. Оказывается совместно всеми врачами и не медиками ( логопеды, психологи)

4. Наблюдение пациентов со старческой астенией, включая осмотр пациента на дому (не реже 1 посещения в 3 месяца для медицинской сестры участковой и 1 посещения в 6 месяцев для врача);

5. Оказание социальной помощи и социальной адаптации пациентов со старческой астенией

6. Гериатрический кабинет занимается диагностикой и лечением.

15. Понятия «старческая недужность» и «старческая астения», «хрупкие» пациенты. Возраст – ассоциированные изменения обменных процессов у пожилых пациентов.

«СТАРЧЕСКАЯ НЕДУЖНОСТЬ» - широкий спектр хронических и множественных расстройств функционирования различных систем стареющего организма.

Старческая астения -  состояние или клинический синдром, при котором вследствие полиморбидности происходит поражение многих органов и систем, что приводит к снижению резервных возможностей организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий.

Хрупкие люди – проявление старческой астении тяжелой степени.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Возникает: дефицит потребления, плохое всасывание, повышенная утилизация питательных веществ.

Причина для дополнительного обследования - устойчивая потеря массы тела на 2-3 кг за 2-3 месяца.

Критерии: - недавнее похудание более чем на 10%, - уменьшение толщины кожной складки над трицепсом (менее 10 мм у мужчин и менее 13 мм у женщин), - уменьшение окружности средней части плеча (менее 23 см у мужчин и менее 22 см у женщин), - падение уровня альбумина сыворотки крови менее 35 г/л, - падение уровня сывороточного железа менее 2 г/л, - снижение количества лимфоцитов менее 1,2х109/л.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА, ОЖИРЕНИЕ: - повышение смертности от ИБС, осложнений АГ, СД, ТЭЛА - повышение заболеваемости панкреатитом, подагрой - прогрессирование остеоартроза и остеопороза с двукратным повышением риска инвалидизации - развитие плоскостопия с натоптышами и лимфовенозной недостаточностью - повышение риска травм, падений, несчастных случаев - повышение риска рака толстой кишки, мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки.

ДЕГИДРАТАЦИЯ С ГИПОНАТРИЕМИЕЙ:

Связана с недостаточным поступлением жидкости или большими ее потерями.

Гипонатриемия при приеме тиазидных диуретиков сохраняется у пожилых пациентов до двух недель после прекращения приема препаратов. Особенно тяжело нарушения электролитного баланса протекают при использовании тиазидных диуретиков у пожилых пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Гипонатриемия в этих ситуациях может быть и угрожающей жизни.

Сахарный диабет:

Численность больных старшего возраста увеличивается самыми быстрыми темпами среди популяции больных СД. Распространенность СД типа 2 составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет.

Основной механизм: снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность).

Факторы, усугубляющие инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается).

Диагностические критерии СД в пожилом и старческом возрасте не отличаются от общепринятых.

Клиники может не быть.

Часто обнаруживается на стадии осложнений ( гангрены; комы; ретинопатии).

16. Возраст – ассоциированные изменения ссс и органов дыхания у пациентов гериатрического профиля.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1)снижение кол-ва кардиомиоцитов;

2) изменение в соед. ткани сердечной мышцы => увеличение жесткости миокарда => умеренная гипертрофия => диастолическая дисфункция желудочков ( не всязано с АГ);

3)структурные изменения клапанов ( фиброз и кальцификация);

4) нарушение возбудимости и проводимости ( снижение количества функционирующих клеток с синусовом узле и проводящей системы сердца).

5) снижение эластичности крупных сосудов;

6) увеличене ОПСС за счет сужения просвета мелких артерий.

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ.

Изменения нейрогуморальной регуляции (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижение эффективности бета-адренергической стимуляции): - большая лабильность артериального давления, - снижение максимальной ЧСС и сердечного выброса при возрастании нагрузки, - формирование ортостатической гипотензии (снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более при переходе из положения лежа в положение стоя) примерно у трети пациентов старше 65 лет.

СЕНИЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ 1) частичное обызвествление и очаговое окостенение хрящевой основыбронхов, 2) потеря эластичности легочной артерии и ее ветвей, 3) утолщение базальной мембраны капилляров с препятствиемгазообмену, 4) сокращение емкости капиллярной сети, 5) редукция межальвеолярных перегородок, 6) обызвествление грудинореберных сочленений, что уменьшаетдыхательные экскурсии, 7) атрофия дыхательных мышц, 8) дистрофические изменения с уменьшением секреции желез инарушением функции мерцательного эпителия слизистой оболочкидыхательных путей.

ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ:

Летальность от нозокомиальных пневмоний среди больных старше 60 лет достигает 70%, занимая четвертое место среди причин смерти в этой популяции.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА - Сенильное легкое - Иммунодефицитные состояния - Сопутствующая патология - Гипомобильность - Медикаментозная терапия - Интернирование пожилого больного

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ - нарушение мукоцилиарного клиренса (БАБ, М-холинолитики, антидепрессанты) - угнетение клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, антимикробные препараты, цитостатики) - колонизация слизистых респираторного тракта грамотрицательными микроорганизмами (Н2- блокаторы, антибиотики) - аспирация ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты)

ИНТЕРНИРОВАНИЕ ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО

Колонизация верхних дыхательных путей грамотрицательной флорой выявляется у пожилых: – в домашних условиях в 6-9% – в интернатах в 22% – в стационарах достигает 40%

Заболеваемость пневмонией у стариков: – в домашних условиях 20-40 на 1000 – в гериатрических учреждениях 60-115 на 1000 – в стационарах 250 на 1000

Имеется четкая зависимость между длительностью пребывания больного в стационаре и степенью микробной колонизации дыхательных путей.

17. Проблемы диагностики у гериатрических пациентов (физиологические изменения, лабораторные и инструментальные изменения, вопросы психологии пожилого пациента). Особенности декомпенсации хронических процессов у пациентов старших возрастных групп. Пути снижения вероятности ошибок в диагностике у пожилых.

Физиологические изменения: 1. Малосимптомное начало и торпидное течение болезни. 2. Клинически нерезко выраженное и замедленное развитие патологических процессов, нередко под различными «масками». 3. Поликаузальнаямоносимптоматика, обусловленная переплетением этиологических моментов и патогенетических факторов сочетанной и множественной патологии. 4. Склонность к рецидивам, легкий переход острых форм заболеваний в хронические или тенденция к возникновению первично-хронических заболеваний. 5. Повышенная истощаемость и быстрый срыв компенсаторных механизмов, что проявляется функциональной недостаточностью не только той системы, которая поражена, но и ряда других систем, в первую очередь нервной и ССС. 6. Склонность к гнойно-септическим осложнениям, полигландулярной гормональной недостаточности, расстройствам гомеостаза и гемодинамики, что усугубляет тяжесть клинической картины, и может стать причиной смерти.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПСИХИКИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: 1. Некритичность в самооценке состояния. 2. Жалобы, целиком связанные с неврологическими или психоэмоциональными факторами. 3. Нечеткость анамнеза в виду длительности заболеваний 4. Снижение памяти и интеллекта. 5. Негативное отношение к врачу или обследованию, либо навязчивое желание к постоянному врачебному наблюдению и обследованию. 6. Изменение симптоматики заболевания в результате многолетнего лечения и повышенной чувствительности организма к лекарствам.

Лабораторно-инструментальные данные:возрастает артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, концентрация ХС в крови, резистентность к инсулину. В то же время величина других биологических параметров (активность многих ферментов, основной обмен, СКФ, сердечный выброс, мышечный кровоток и др.) снижается. Некоторые показатели, увеличивающиеся к периоду зрелости, при старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (состав крови, КОС, внутриглазное давление и др.).