Профилактика ХСН: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ. Лечение первопричины ХСН: АГ, ИБС, пороков сердца.
- Поэтому применение и петлевых, и тиазидных диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, АМКР) и калийсберегающими препаратами (АМКР, реже – триамтерен).
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:
A) I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов)
B) II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1 препарат)
C) II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг (2 препарата)
D) III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (антагоничты минералокортикоидных рецепторов) (25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (3 препарата)
E) III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата)
F) IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократ- но или фуросемид дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов/воздействий).
Ивабрадин: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ70 уд/мин ПЛЮС к основной терапии (в том числе β-АБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН
Схема: начинаем лечение с дозы 2,5мг 2 раза/сут, максимальная доза до 7,5 мг 2 раза/сут, следим за ЧСС
Дигоксин: - Применяется у всех больных ХСН II–IV класса, с ФВ ЛЖ <40% при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.
- Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ ЛЖ <40% синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций
- женщинам назначают более низкие дозы с контролем его в крови
- При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина и СКФ
- Предпочтительным во всех случаях является сочетание сердечных гликозидов с β-АБ
Схема: дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг/сут).
Омега 3 ПНЖК: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 30% для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций плюс к основным средствам лечения ХСН
Схема: ω-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут
Оральные антикоагулянты: Должны быть назначены больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 35% для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе.
Схема: дабигатрана (прадаксы) в дозе 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг два раза в сутки, ривароксабана (ксарелто) 10 мг один раз в сутки и апиксабана (эликвис) 5 мг два раза в сутки
Гепарин: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40% при наличии венозного тромбоза или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций
Схема: Эноксипарин по 40 мг/сут в течение 2 недель
-Антиаритмики III класса Амиодарон при желудочковых нарушениях ритма сердца. Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз больных с ХСН и могут применяться лишь для устранения симптомных желудочковых нарушений ритма сердца.
-БМКК (блокаторы медленных кальциевых каналов) для контроля АД
Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и фелодипин) не влияют на прогноз больных с ХСН.
Эти препараты могут быть назначены на фоне основной терапии ХСН для дополнительного контроля АД, давления в лёгочной артерии и клапанной регургитации.
Пациентам с СНпФВ (сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса) и СНнФВ (сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 0антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны
Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с СНсФВ (сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса) для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной ХСН,
-В/в железо При Hb < 120 г/л и дефиците железа
-Статины При ИБС и сопутствующем атеросклерозе. Первичное назначение статинов больным с ХСН неишемической этиологии не рекомендуется. Назначенная ранее терапия статинами больным с ишемической этиологией ХСН должна быть продолжена.
-Аспирин При ОКС < 8 недель и после стентирования
-Цитопротекторы При ишемической этиологии этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций.
-Периферические вазодилататоры их применение может быть рассмотрено лишь для устранения стенокардии при неэффективности других методов.
-Положительные инотропные средства повышают риск смерти больных ХСН, на сегодняшний день эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН (по данным национальных рекомендаций ОССН, РКО 2013 года)
Профилактика: комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Виды профилактики.
• Первичная профилактика – это предупреждение еще не развившихся заболеваний. Например: иммунизация для предотвращения инфекционных болезней.
• Вторичная профилактика – это выявление болезни на ранней, доклинической стадии с целью излечить ее либо облегчить ее течение и продлить жизнь.
Пример:– маммография у женщин группы риска для выявления рака молочной железы.
• Третичная профилактика – это предупреждение осложнений и продление жизни при уже развившемся заболевании. Например, применение ингибиторов АПФ при СН для облегчения состояния и продления жизни больного.
Скрининг - метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов.
Ранняя диагностика это выявление заболевания, в том числе в латентном периоде, до его клинического проявления.
26. Определение понятия фактор риска, основной фактор риска. Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний.
Фактор риска – это какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или травмы.
Основной фактор риска- это фактор который непосредственно влияет на возникновение, течение и исход болезни или травмы.
Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний: курение, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, недостаток физической активности, ожирение, повыешние АД, повышение содержания глюкозы в крови, повышенный уровень холестерина в крови, распространенность наркотиков, экологическое состояние, психосоциальные расстройства.
Рискометрическая шкала SCORE
• С 1998 г. уровень риска для европейских популяций оценивается по европейской модели SCORE.
• Даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых
событий (мозгового инсульта, поражения магистральных сосудов).
• Применима для лиц без клинических проявлений атеросклеротических заболеваний, без СД.
• В основу положены «квадраты», отражающие риск в зависимости от пола, возраста, уровня
холестерина, САД и курения.
В 2011 г. предложен новый подход расчета суммарного риска по SCORE с учетом уровня «антириск-фактора» ХС ЛВП. Он заключается в создании вместо одной таблицы, содержащей только уровни основных факторов риска ССЗ, четырех таблиц, в каждой из которых расчет суммарного риска предусматривает и уровень ХС ЛВП. (Шкала относительного риска
Фрамингемская шкала риска :
• позволяет рассчитать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них в ближайшие 10 лет.
• учитывает такие факторы риска как пол, возраст, АГ, курение, ОХ, наследственность, поражение органов мишеней, сопутствующие заболевания.)
Модифицированный вариант Фрамингемской шкалы риска
• в 2008 г. предложила Европейская ассоциация кардиологов, где значительно расширен перечень факторов риска, подлежащих оценке: липидный спектр крови, обхват талии, индекс Соколова-Лайона, Корнельское произведение, индекс массы миокарда левого желудочка, уровень креатина в плазме крови, наличие микроальбуминурии и др.
• Было выделено 4 степени риска: низкий риск, средний, высокий и очень высокий
Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени.
Методика оценки суммарного риска:
1. Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.
Все пациенты с:
• диагностированными ССЗ атеросклеротическогогенеза,
• СД II и I типа при наличии микроальбуминурии,
• очень высокими уровнями отдельных ФР,
• ХБП,
имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.
Во всех остальных случаях суммарный кардиоваскулярный риск следует оценивать с помощью специальных калькуляторов риска (в странах Европейского региона, в том числе и в России, это шкала риска SCORE).
Компьютерная программа PROCAM в виде математической модели с компьютерной программой CERCA дает значительно более точные данные по определению суммарного риска. оценивает риск развития осложнений ИБС (ИМ, внезапная смерть) в ближайшие 8 лет у мужчин и женщин в постменопаузальном периоде. Для расчета суммарного риска в этой модели используется значительно больше ФР: 3 немодифицируемых (возраст, ИМ в анамнезе, наследственная отягощенность) и 6 модифицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС, триглицериды, ХС ЛВП, наличие СД). Низким считается риск менее 20%, высоким – более 20%..