Материал: Дерматология часть 1

36

При

острых

угрожающих

жизни

состояниях

 (

анафилактический

шок

, 

острый

токсический

эпидермальным

некролиз

или

синдром

Лайелла

) 

глю

-

кокортикостероиды

назначаются

в

ударной

дозе

 (

суточная

доза

от

 100 

до

200 

мг

, 

а

после

достижения

эффекта

снижать

на

 15 

мг

 1 

раз

в

 3 

дня

) 

или

метод

пульс

-

терапии

 (

не

менее

 1000 

мг

внутривенно

капельно

один

раз

в

сутки

 3 

дня

подряд

). 

Есть

и

другая

методика

: 

в

остром

периоде

анафилак

-

тического

шока

вводят

внутривенно

медленно

 240 

мг

преднизолона

 (

солю

-

медрола

), 

затем

каждые

 6 

часов

повторяют

эту

дозу

до

купирования

острой

реакции

. 

При

хронических

дерматозах

с

возможным

летальным

исходом

(

вульгарная

пузырчатка

, 

лимфомы

кожи

) 

преднизолон

назначают

с

удар

-

ных

доз

из

расчета

 1,5–3,0 

мг

на

 1 

кг

массы

тела

 (

от

 60 

до

 200 

мг

в

сутки

и

более

). 

Вместо

преднизолона

можно

применять

эквивалентные

дозы

дру

-

гих

кортикостероидов

. 

При

наступлении

выраженного

терапевтического

эффекта

и

начала

эпителизации

эрозий

дозу

гормона

уменьшают

на

1

/

3

, 

а

в

дальнейшем

идет

постепенное

снижение

дозировки

до

поддерживающей

дозы

. 

При

подостропротекающих

хронических

тяжелых

дерматозах

 (

подо

-

страя

красная

волчанка

, 

пустулёзный

псориаз

и

др

.) 

назначаются

средние

дозы

глюкокортикоидов

 (40–60 

мг

преднизолона

) 

с

постепенным

снижени

-

ем

дозы

. 

Использование

данных

препаратов

в

лечении

акантолитической

пу

-

зырчатки

, 

системной

красной

волчанки

, 

дерматомиозита

и

системной

склеродермии

позволило

не

только

значительно

продлить

жизнь

этих

больных

, 

но

и

вернуть

им

в

большинстве

случаев

трудоспособность

. 

Лече

-

ние

большими

дозами

преднизолона

и

его

аналогов

требует

параллельного

назначения

корригирующей

терапии

  (

препараты

калия

, 

кальция

, 

анаболи

-

ческие

гормоны

и

др

.) 

и

постепенного

снижения

дозы

гормона

. 

Нестероидные

противовоспалительные

средства

  (

аспирин

, 

индомета

-

цин

, 

бруфен

, 

ортофен

, 

диклофенак

и

др

.) 

применяют

в

средних

терапевти

-

ческих

дозах

строго

после

еды

при

узловатой

эритеме

, 

панникулите

, 

дру

-

гих

аллергических

васкулитах

и

при

артропатическом

псориазе

. 

Хинолины

 — 

это

синтетические

противомалярийные

препараты

 (

хин

-

гамин

, 

делагил

, 

гидроксихинон

, 

или

плаквенил

). 

Они

уменьшают

чувстви

-

тельность

кожи

к

солнечному

свету

, 

обладают

противовоспалительным

и

гипосенсибилизирующим

действием

. 

Рекомендуются

для

лечения

красной

волчанки

, 

саркоидоза

, 

аллергических

васкулитов

, 

розацеа

и

др

. 

в

качестве

базисной

терапии

в

течение

длительного

времени

 (

до

полугода

и

более

) 

в

умеренных

дозах

. 

4.3. 

Противомикробные

средства

Антибиотики

.

Используются

главным

образом

для

лечения

гнойнич

-

ковых

заболеваний

кожи

и

венерических

заболеваний

. 

Могут

использо

-

ваться

антибиотики

всех

групп

: 

пенициллины

  (

бензилпенициллина

на

-

37

триевая

соль

, 

оксациллин

, 

ампициллин

, 

амоксициллин

); 

цефалоспорины

(

цефазолин

, 

цефалексин

, 

цефтриаксон

, 

цефотаксим

); 

тетрациклины

 (

тетра

-

циклин

, 

доксициклин

, 

миноциклин

); 

макролиды

  (

эритромицин

, 

кларитро

-

мицин

, 

рокситромицин

, 

мидекамицин

, 

или

макропен

); 

аминогликозиды

(

гентамицин

, 

нетилмецин

, 

амикацин

); 

фторхинолоны

  (

норфлоксацин

, 

ци

-

профлоксацин

, 

офлоксацин

, 

пефлоксацин

, 

ломефлоксацин

); 

карбапенемы

(

тиенам

, 

миропенем

); 

линкосамиды

  (

линкомицин

, 

клиндамицин

); 

глико

-

пептиды

  (

ванкомицин

; 

ристоцетин

); 

антибиотики

разных

групп

: 

хлорам

-

феникол

, 

рифампицин

. 

Желательно

перед

началом

антибиотикотерапии

установить

чувствительность

возбудителя

к

антибиотикам

и

затем

исполь

-

зовать

препарат

, 

к

которому

у

данного

микроба

выявлена

наибольшая

вос

-

приимчивость

. 

Дозы

антибиотиков

определяются

тяжестью

состояния

больного

, 

но

чаще

всего

назначаются

средние

терапевтические

дозы

. 

Противогрибковые

антибиотики

.

Используют

для

системной

терапии

полеиновые

антибиотики

 (

амфотерицин

В

, 

нистатин

, 

микогептин

, 

натами

-

цин

или

пимафуцин

); 

имидазольные

производные

 (

кетоконазол

, 

или

низо

-

рал

, 

эконозол

, 

или

певарил

, 

клотримазол

, 

миконазол

, 

эконазол

, 

бифона

-

зол

), 

триазолы

 (

флуконазол

, 

или

дифлюкан

, 

итраконазол

, 

или

орунгал

), 

ал

-

лиламины

 (

тербинафин

, 

или

ламизил

, 

нафтифин

), 

препараты

других

групп

(

гризеофульвин

, 

аморолфин

, 

циклопирокс

). 

С

внедрением

орунгала

и

ла

-

мизила

открылась

новая

эпоха

в

лечении

онихомикозов

различной

приро

-

ды

, 

а

дифлюкан

оказался

весьма

эффективен

в

лечении

кандидозов

. 

Мно

-

гие

из

названных

антимикотиков

выпускаются

и

для

наружного

примене

-

ния

, 

что

значительно

повышает

возможности

полного

излечения

микоти

-

ческих

поражений

кожи

и

ее

придатков

. 

Сульфоны

  (

ДДС

, 

дапсон

, 

авлосульфон

) 

используются

для

лечения

лепры

, 

герпетиформного

дерматита

Дюринга

. 

4.4. 

Противовирусные

средства

Раньше

использовались

метисазон

и

бонафтон

. 

Последние

 15 

лет

са

-

мыми

применяемыми

стали

ацикловир

  (

зовиракс

, 

виролекс

) 

и

его

произ

-

водные

 (

фамцикловир

, 

валацикловир

, 

или

валтрекс

, 

ганцикловир

). 

Из

дру

-

гих

аномальных

нуклеотидов

используют

рибавирин

, 

фоскарнет

, 

видара

-

бин

и

др

. 

Эти

препараты

наиболее

активны

при

герпетической

инфекции

. 

В

данном

случае

также

с

успехом

применяют

специфические

гамма

- 

и

им

-

муноглобулины

  (

человеческий

иммуноглобулин

, 

пентаглобин

, 

интрагло

-

бин

), 

а

также

интерфероны

и

их

индукторы

 (

человеческий

лейкоцитарный

интерферон

, 

реаферон

, 

циклоферон

, 

лейкинферон

, 

интрон

А

, 

роферон

А

и

др

.). 

Значительно

реже

стали

использоваться

живые

, 

инактивированные

и

рекомбинантные

герпетические

вакцины

, 

а

также

дезоксирибонуклеаза

. 

38

Широко

применяются

и

наружные

лекарственные

противовирусные

препараты

: 0,25–0,5–3%-

ная

оксолиновая

, 2–3%-

ная

теброфеновая

, 2%-

ная

хелепиновая

, 0,1–1%-

ная

риодоксоловая

, 5%-

ная

ацикловировая

, 2%-

ная

бутаминофеновая

мази

, 3%-

ный

линимент

Госсипола

и

др

. 

4.5. 

Цитостатики

и

иммунокорригирующие

препараты

Лечение

большинства

кожных

болезней

требует

применения

препара

-

тов

, 

воздействующих

на

иммунную

систему

. 

Различают

три

группы

лекар

-

ственных

средств

, 

обладающих

иммунотропной

активностью

: 

иммуномо

-

дуляторы

, 

иммуностимуляторы

и

иммунодепрессанты

. 

В

клинике

кожных

болезней

чаще

используют

иммуномодуляторы

, 

способные

повышать

по

-

ниженные

и

понижать

повышенные

показатели

иммунной

системы

. 

Имен

-

но

поэтому

их

главной

мишенью

являются

вторичные

иммунодефициты

, 

сопровождающие

хронические

рецидивирующие

дерматозы

и

инфекцион

-

но

-

воспалительные

процессы

урогенитальной

сферы

мужчины

и

женщи

-

ны

. 

Среди

иммуномодуляторов

выделяют

препараты

с

преимущественным

воздействием

на

моноциты

 (

макрофаги

, 

В

-, 

Т

-, N

К

-

клетки

), 

а

по

происхо

-

ждению

их

принято

делить

на

 3 

группы

: 

экзогенные

, 

эндогенные

 (

цитоки

-

ны

и

иммунорегуляторные

пептиды

) 

и

синтетические

, 

или

химически

чис

-

тые

, 

последним

представителем

которых

является

полиоксидоний

. 

Среди

экзогенных

иммуномодуляторов

известны

препараты

микробного

проис

-

хождения

 (

пирогенал

, 

продигиозан

, 

ликопид

, 

рибомунил

и

др

.), 

препараты

тимического

происхождения

  (

тималин

, 

тактивин

, 

тимоген

, 

иммунофан

), 

производные

клеток

костного

мозга

 (

миелопид

), 

интерфероны

. 

Мишенями

для

иммуномодуляторов

микробного

происхождения

и

синтетических

препаратов

типа

полиоксидония

являются

фагоциты

. 

Эти

препараты

дей

-

ствуют

на

все

звенья

фагоцитарного

процесса

: 

активируют

миграцию

лей

-

коцитов

, 

усиливают

клиренс

чужеродных

частиц

из

кровотока

, 

повышают

поглотительную

и

бактерицидную

активность

фагоцитов

, 

активируют

  

выброс

цитокинов

  (

интерлейкина

-1-

бета

, 

ФНО

-

альфа

, 

интерлейкина

-6, 

альфа

-

интерферона

) 

как

клетками

моноцитарно

-

макрофагальной

системы

, 

так

и

лимфоцитами

. 

Поскольку

иммунная

система

работает

по

принципу

сообщающихся

весов

, 

то

эти

иммуномодуляторы

, 

активируя

клетки

моноцитарно

-

макрофагальной

системы

и

естественных

киллеров

и

повышая

уровни

вы

-

рабатываемых

ими

цитокинов

, 

приводят

в

движение

всю

иммунную

сис

-

тему

организма

, 

усиливая

одновременно

функциональную

активность

как

клеточного

, 

так

и

гуморального

иммунитета

. 

Препараты

тимуса

 (

тактивин

, 

тимоген

, 

иммунофан

) 

воздействуют

непосредственно

на

Т

-

лимфоциты

, 

равно

как

и

миелопид

, 

который

действует

как

на

Т

-, 

так

и

на

В

-

клетки

. 

Они

влияют

на

пролиферацию

и

дифференцировку

Т

-

клеток

путем

усиления

39

продукции

ими

интерлейкина

-2, 

оказывают

иммуномодулирующий

эффект

на

синтез

ФНО

-

альфа

. 

При

тяжелых

бактериальных

и

вирусных

инфекциях

с

признаками

гуморальной

иммунной

недостаточности

назначают

препа

-

раты

гамма

-

глобулинов

  (

нативная

плазма

, 

человеческий

гамма

-

глобулин

, 

антистафилококковый

гамма

-

глобулин

и

др

.). 

Для

лечения

пролиферативных

и

опухолевых

заболеваний

кожи

, 

а

также

заболеваний

, 

связанных

с

патологией

иммунной

системы

  (

красная

волчанка

, 

васкулиты

и

др

.) 

используют

цитостатики

  (

проспидин

, 

метот

-

рексат

, 

меркаптопурин

, 

азатиоприн

и

др

.), 

обладающие

выраженным

им

-

мунодепрессивным

действием

. 

В

последние

годы

стал

шире

применяться

циклоспорин

А

 (

сандиммун

, 

неорал

), 

особенно

при

лечении

пустулезного

псориаза

, 

листовидной

пузырчатки

. 

4.6. 

Средства

метаболической

терапии

Витамины

.

Витамины

нередко

выступают

коферментами

и

играют

важную

роль

в

обменных

процессах

, 

протекающих

в

коже

, 

волосяных

фолликулах

, 

слизистой

оболочке

рта

и

половых

органов

. 

В

лечебных

и

профилактических

целях

в

дерматологической

клинике

используются

ви

-

тамины

А

, 

С

, 

Е

, 

Д

, 

группы

В

, 

рутин

.  

Витамин

А

в

виде

ретинола

ацетата

или

ретинола

пальмитата

приме

-

няют

для

лечения

больных

ихтиозом

, 

фолликулярным

кератозом

, 

красным

волосяным

отрубевидным

лишаем

Девержи

, 

псориазом

, 

себореей

, 

акне

, 

парапсориазом

, 

экземой

, 

язвенной

пиодермией

и

др

. 

Курс

лечения

длится

не

менее

 45–60 

дней

. 

Ароматические

ретиноиды

: 

роаккутан

, 

тигазон

,  

неотигазон

, 

являющиеся

синтетическими

производными

витамина

А

, 

ока

-

зывают

нормализующее

действие

на

пролиферацию

и

дифференцировку

эпителиальной

ткани

, 

обладают

противоопухолевым

эффектом

и

приме

-

няются

при

лечении

тяжелых

форм

псориаза

, 

склеродермии

, 

дискератозов

, 

ладонно

-

подошвенных

кератодермий

, 

эритродермий

. 

Витамин

Е

 (

токоферола

ацетат

) 

будучи

жирорастворимым

витами

-

ном

содержится

во

всех

клеточных

мембранах

, 

выполняя

функции

защиты

ненасыщенных

липидов

от

перекисного

окисления

. 

В

качестве

антиокси

-

данта

используется

в

лечении

красной

волчанки

, 

системной

склеродермии

, 

дерматомиозита

, 

атопического

дерматита

, 

ихтиоза

, 

себореи

и

акне

, 

позд

-

ней

кожной

порфирии

и

др

. 

Витамин

Е

является

ингибитором

витамина

К

, 

противопоказан

больным

, 

получающим

кумариновые

антикоагулянты

, 

а

также

при

тиреотоксикозе

, 

калькулёзном

холецистите

. 

Витамин

С

  (

аскорбиновая

кислота

)

оказывает

антиоксидантное

, 

ан

-

титоксическое

, 

гипосенсибилизирующее

, 

противовоспалительное

и

анти

-

гиалуронидазное

действие

, 

благоприятно

влияет

на

регенеративные

про

-

цессы

. 

Он

назначается

при

токсикодермиях

, 

аллергическом

дерматите

, 

эк

-

40

земе

, 

нейродермите

, 

псориазе

, 

почесухе

, 

красном

плоском

лишае

, 

фото

-

дерматозах

, 

васкулитах

кожи

, 

пузырчатке

, 

хронической

пиодермии

. 

Не

ре

-

комендуется

при

тяжелых

формах

сахарного

диабета

. 

Витамины

группы

В

  (

тиамин

, 

рибофлавин

, 

ниацин

  (

никотиновая

ки

-

слота

), 

пантотеновая

кислота

 (

В

5

), 

пиридоксин

, 

цианокобаламин

 (

В

12

), 

фо

-

лиевая

кислота

, 

витамин

Н

 (

биотин

) 

играют

важную

роль

в

патогенезе

ряда

дерматозов

. 

Поэтому

назначение

витаминов

группы

В

внутрь

или

паренте

-

рально

  (

как

в

комплексах

, 

так

и

отдельных

витаминов

) 

имеет

место

при

лечении

большинства

хронических

дерматозов

 (

псориаза

, 

экземы

, 

почесух

, 

красной

волчанки

, 

фотодерматозов

, 

пеллагры

и

др

.). 

Препараты

цинка

 (

цинктерал

, 

оксид

цинка

) 

применяются

при

болез

-

нях

с

дефицитом

этого

микроэлемента

в

организме

 (

энтеропатический

ак

-

родерматит

, 

алопеции

, 

себорея

, 

гипотрихозы

). 

Энтеросорбенты

  (

активированный

уголь

, 

белосорб

, 

полисорб

, 

поли

-

фепан

, 

энтеросорбент

СКН

) 

способны

адсорбировать

на

своей

поверхности

газы

, 

токсины

, 

гликозиды

, 

алколоиды

, 

и

используются

в

лечении

диспеп

-

сий

, 

метеоризма

, 

аллергодерматозов

, 

токсидермий

, 

зудящих

дерматозов

. 

Тесты

для

контроля

знаний

1.

Какие

из

перечисленных

препаратов

не

обладают

гипосенсибилизи

-

рующим

эффектом

? 

а

) 

стафилококковая

вакцина

;  

б

) 

глюконат

кальция

;  

в

) 

окись

цинка

; 

    

г

) 

димедрол

;  

д

) 

телфаст

. 

2.

Глюкокортикоидные

гормоны

являются

базовой

терапией

: 

а

) 

при

псориазе

; 

б

) 

акантолитической

пузырчатке

; 

в

) 

эпидемической

пузырчатке

новорожденных

; 

г

) 

артифициальном

дерматите

; 

д

) 

чесотке

. 

3.

Противогрибковым

эффектом

не

обладают

: 

а

) 

гризеофульвин

;  

б

) 

пимафуцин

;  

в

) 

низорал

; 

г

) 

эритромицин

;  

д

) 

флуконазол

. 

4.

Иммуностимулирующий

эффект

отсутствует

: 

а

) 

у

пирогенала

; 

б

) 

полиоксидония

; 

в

) 

антистафилококкового

иммуноглобулина

; 

г

) 

тактивина

; 

д

) 

циклоспорина

А

 (

сандимуна

). 

5.

Дефицит

витамина

А

не

приводит

: 

а

) 

к

развитию

цинги

; 

б

) 

нарушению

процессов

ороговения

кожи

; 

в

) 

нарушению

оптической

адаптации

в

темноте

; 

г

) 

ломкости

костей

;  

д

) 

выпадению

волос

.