Указывается основание для получения соответствующего заключения - «…проведение очной консультации больного в центре трансплантации, а при необходимости - его дополнительное обследование» Пункт 4 Инструкции о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека.. Также закрепляется порядок получения заключения - после направления лечащим врачом-специалистом в центр трансплантации для получения заключения, с больным проводится очная консультация консилиумом врачей, а при необходимости проводятся дополнительные лабораторные исследования. По результатам проведения очной консультации и дополнительным лабораторным исследованиям больного, консилиумом врачей центра трансплантации принимается решение о выдаче больному заключения, которое выдается ему лично, а лицам, не достигшим 15 лет, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям, о чем делается запись в амбулаторной карте больного (либо в истории болезни) Пункты 5,6,8,9 Инструкции о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека..
При этом не раскрывается, какими критериями должны руководствоваться врачи при принятии решения о выдаче заключения о необходимости трансплантации. Также не указываются сроки получения заключения.
Представляется, что отсутствие указания критериев получения больным заключения, а также отсутствие указания сроков получения заключения о необходимости трансплантации являются серьезными коррупциогенными факторами, способствующими появлению коррупции. Учитывая, что без заключения проведение трансплантации невозможно, становится очевидной угроза обеспечению конституционных прав граждан на жизнь и здоровье при появлении коррупции в данной сфере.
Определение типа подходящего донора (живой/посмертный)
Как было указано в параграфе 1.2., нормы международного права устанавливают приоритет посмертного донорства над прижизненным. Статья 11 Закона РФ о трансплантации содержит аналогичное по смыслу положение.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.
В положениях подзаконных нормативных правовых актов приоритет посмертного донорства выражается в объединении процедуры принятия решения о необходимости трансплантации и записи пациента в лист ожидания Пункт 9 порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)».
Решение о необходимости трансплантации органа и (или) ткани и о включении пациента в лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани принимается врачебной комиссией…
Однако как на законодательном, так и на подзаконном уровне отсутствует регламентация процедуры принятия решения о необходимости получения донорского органа от живого донора.
При этом, исходя из подпункта «ж» пункта 2 Правил предоставления медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, субсидий на финансовое обеспечение медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета Постановление Правительства РФ от 23 января 2016 г. № 33 «О порядке финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета». Собрание законодательства РФ. 01.02.2016. № 5. ст. 702, медицинские организации должны заранее планировать количество трансплантаций с использованием донорских органов, изъятых у живых доноров.
Федеральные медицинские организации до 1 июня года, предшествующего очередному финансовому году, направляют соответствующим федеральным органам исполнительной власти на бумажном носителе в произвольной форме заявки о предоставлении субсидии на очередной финансовый год с указанием следующих сведений:
ж) количество планируемых в очередном финансовом году случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи методом трансплантации (пересадки) донорских органов, изъятых от живых доноров, в федеральной медицинской организации, в которой ранее такая медицинская деятельность не осуществлялась.
Предварительное планирование использования донорских органов от живых доноров противоречит принципу приоритетности посмертного донорства, закрепленного в международных правовых актах, законодательстве и подзаконных актах, регулирующих трансплантационную деятельность. При этом исходя из вышеуказанных правил, в случае отсутствия подобного планирования, медицинские организации не смогут претендовать на получение субсидирования медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации. Отсутствие же субсидирования может привести к невозможности проведения трансплантаций. Приведенная в вышеуказанных правилах норма представляется коллизионной.
Отсутствие процедуры оценки необходимости использования донорских органов от живых доноров ставит под угрозу права потенциального реципиента на здоровье и жизнь. Изъятие органа у прижизненного донора без должной процедуры оценки возможности трансплантации с участием посмертного донора, а также предварительное планирование таких донаций необоснованно ставит под угрозу здоровье донора. коррупциогенный трансплантационный конституционный экспертиза
Бесплатное осуществление трансплантации
Согласно международным правовым актам, операция по трансплантации должна проводиться бесплатно. Однако в профильных законах и подзаконных актах право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в виде трансплантации не гарантируется. Тем не менее, в настоящее время медицинская помощь в виде трансплантации оказывается гражданам бесплатно на основании Постановления Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» Собрание законодательства РФ. 17.12.2018. № 51. Ст. 8013..
Отсутствие четкой регламентации права граждан в законе о трансплантации на получение бесплатной медицинской помощи является коррупциогенным фактором, способствующим злоупотреблению правом потенциального реципиента медицинскими организациями.
Как в международных правовых актах, так и в законе РФ о трансплантации указывается, что органы человека не могут быть предметом купли-продажи. Статья 1 данного закона также содержит отсылочную норму, указывающую на наличие уголовной ответственности за купли-продажу органов. Однако данная отсылка несостоятельна, так как в уголовном кодексе Российской Федерации отсутствует уголовная ответственность за купли-продажу донорских органов. Данный пробел в уголовном кодексе Российской Федерации свидетельствует о коллизионной нормы, закрепленной в законе РФ о трансплантации. Отсутствие уголовной ответственности за торговлю органами является законодательным пробелом, коррупциогенным фактором, способствующим торговле органами и может негативно сказываться на защите права потенциальных доноров на здоровье.
Получение согласия потенциального прижизненного донора на изъятие трансплантата.
Согласно статье 1 закона РФ о трансплантации, трансплантация органов допускается исключительно с согласия живого донора, достигшего 18 лет и не признанного недееспособным. Согласно статье 3 данного закона, изъятие органов для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается. В статье 11 указанного закона дополняется, что изъятие органа у живого донора возможно только в том случае, если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов.
Необходимо отметить, что формулировка «иная зависимость» не соответствует принципу правовой определенности, порождает юридико-лингвистическую неопределенность и является коррупциогенным фактором. Также в приведенных положениях не учитывается правило, закрепленное в международных правовых актах, о необходимости наличия родственной, генетической или иной установленной законом связи. Отсутствие указания на необходимость связи между потенциальными донором и реципиентом является законодательным пробелом и коррупциогенным фактором, способствующим коммерциализации прижизненного донорства.
Запись пациента в лист ожидания
Вопрос записи пациента в лист ожидания для получения донорских органов не регламентирован ни в Законе РФ о трансплантации, ни в ФЗ об основах охраны здоровья. Законодательный пробел восполняется при помощи подзаконных актов в отсутствие законодательной делегации соответствующих полномочий.
Так по смыслу пункта 9 порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)», процедура принятия решения о необходимости трансплантации включает в себя запись пациента в лист ожидания.
Решение о необходимости трансплантации органа и (или) ткани и о включении пациента в лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани принимается врачебной комиссией в составе лечащего врача, врача-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости - врачей других специальностей, на основании проведения очной консультации, а при необходимости - дополнительного обследования на основе установленных стандартов медицинской помощи.
При этом по смыслу пункта 10 инструкции о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека, включение пациента в лист ожидания является самостоятельной процедурой. Центр трансплантации принимает отдельное решение о включении пациента в лист ожидания на основании медицинских документов больного и при наличии заключения.
Направление медицинских документов больного в центр трансплантации для решения вопроса о включении его в "лист ожидания" и госпитализации для оперативного лечения - трансплантации органов и (или) тканей человека, осуществляется при наличии заключения.
Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о наличии нормативной коллизии между двумя подзаконными нормативными правовыми актами, регулирующими вопрос включения лица в лист ожидания при пробельности законодательства. Установление дополнительной процедуры по принятию решения о включении в лист ожидания свидетельствует о коррупциогенной широте дискреционных полномочий. Также необходимо отметить неполноту административной процедуры по принятию решения о включении в лист ожидания.
Отдельную обеспокоенность в вопросе включения в лист ожидания вызывает пункт 4 порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)».
Медицинская помощь по трансплантации оказывается:
в форме экстренной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни пациента;
в форме неотложной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях без явных признаков угрозы жизни пациента;
в форме плановой медицинской помощи, если отсрочка ее оказания на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Понятия «экстренная», «неотложная» и «плановая» медицинская помощь раскрыты в статье 32 ФЗ об основах охраны здоровья:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Учитывая, что медицинская помощь по трансплантации может оказываться при внезапном обнаружении некоторых заболеваний и состояний, не ясно, необходима ли постановка лица, которому требуется экстренная или неотложная помощь, в лист ожидания. Отсутствие нормативного закрепления процедуры записи больного в лист ожидания при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи является опасным коррупциогенным фактором, влияющим в том числе на распределение донорских органов и создающим угрозу проявления коррупции в виде предоставления пациентам трансплантатов посмертных доноров вне листа ожидания.
Распределение донорских органов между лицами, нуждающимися в трансплантации
Как указывалось ранее, международные правовые акты устанавливают, что органы должны распределяться среди пациентов из листа ожидания на основании справедливых, объективных медицинских и этических критериев, а информация об условиях распределения донорских органов должна быть транспарентной.