Материал: Poliklinichka1

Лечение вне обострения:

Легкая степень тяжести: М-холинолитик короткого действия ( ипратропия бромид) или В₂ агонист короткого д-я (сальбутамол).

Средняя степень: М-холинолитик длительного действия ( тиотропия бромид) или В₂ агонист длительного д-я (сальметерол; форматерол).

Тяжелая: ИКГС + М-холинолитик длительного действия ( тиотропия бромид) или В₂ агонист длительного д-я (сальметерол; форматерол).

+ кислородотерапия по показаниниям.

+ вакцинация от гриппа ежегодно ( профилактика обострений).

+ дыхательная гимнастика.

Лечение обострения:

1)М-холинолитик короткого действия ( ипратропия бромид) + В₂ агонист короткого д-я (сальбутамол).

2) Системные ГКС(преднизолон);

3)АБ (цефалоспорины 3; аминопинициллины; фторхинолоны 2)

4) Муколитики (амброксол; АЦЦ).

53. Внебольничная пневмония, тактика ведения пациентов на амбулаторном этапе. Дифференциальная диагностика.

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно–воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании.

Факторы риска:

 переохлаждение;

 недавно перенесенная ОРВИ;

 почечная недостаточность;

 сердечно – сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;

 ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания (бронхоэктазы, муковисцидоз);

 курение;

 пребывание в домах престарелых;

 несанированная полость рта;

 эпидемия гриппа;

 «внутривенные» наркоманы;

 контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды;

 иммунодефицитные состояния: - сахарный диабет, - алкоголизм, - злокачественные заболевания, - дисбактериоз.

Критерии диагноза:

1. пневмония, которая развилась вне стационара или в первые 48 часов пребывания в стационаре.

2. Рентген ОГК + ≥2 клинических признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C);

б) кашель;

в) мокрота;

г) боль в груди, связанная с дыханием;

д) одышка;

е) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

ж) лейкоцитоз >10 х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Лечение:

Антибиотикотерапия:

1. Полусинтетич. пенициллины: амоксициллин (0,5-1г *3р/д); амоксиклав (0,625г *2р/д);

2. Макролиды: кларитромицин 500мг * 2 р/д; азитромицин 500мг*1р/д;

Отхаркивающие: амброксол.

Дезинтоксикационная терапия: потребление большого к-ва жидкости;

Жаропонижающие: при температуре тела > 38С.

Ведение: нетрудоспособность около 14 дней (отсутсвие клиники + положительная динамика на Рентген ОГК).

54. Значение изменений общего анализа мочи, количественных методов исследования мочевого осадка, функциональных проб (проба Реберга, проба Зимницкого, скорость клубочковой фильтрации) при выборе тактики ведения амбулаторного пациента.

Изменение цвета мочи:

1. Темная моча: з-я печени (гепатит; цирроз); массивное разрушение эритроцитов (малярия; после переливания).

2. Темно-желтый: обезвоживание; ХСН.

3. Бледно-желтая: СД; обильное питье.

4. Красная: употребление свеклы; моркови; винограда; МКБ; ЗНО моч. пузыря; ГН.

5. Мясных помоев: ГН; туберкулезное поражение почек; употребление ЛС (спрептоцид; трионал).

6. Красно-коричневый: употребление ЛС ( метронидазол; сульфаниламиды).

7. Черный: при меланоме; алкаптонурии.

Причины мутной мочи:

1. Наличие в ней эритроцитов (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, рак мочевого пузыря, простатит);

2. Наличие лейкоцитов (пиелонефрит, цистит);

3. Высокое содержание бактерий в моче (пиелонефрит, цистит);

4. Наличие белка в моче (пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз);

5. Большое количество эпителия в моче (пиелонефрит);

6. Выпадение в осадок солей (ураты, фосфаты, оксалаты);

Изменение плотности мочи:

Изменение кислотности мочи:

Появление белка в моче:

1. При физ. нагрузках; долгой ходьбе; обильном потоотделение;

2. Воспаление органов мочеполовой системы;

3. Беременность;

4. Аллергические реакции;

5. Лейкоз;

6. ХСН.

Глюкоза в моче: СД; с-м Кушинга; беременность; чрезмерное потребление сладкого.

Кетоновые тела в моче: СД; алкогольная интоксикация; о. панкреатит; длительное голодание; ↑ гормонов паращит. железы; б-нь Иценко- Кушинга.

Билирубин в моче: ЖКБ; цирроз; гепатит; б-нь Виллебранда; массивное разрушение эритроцитов крови (малярия).

Уробилиноген в моче: массивное разрушение эритроцитов крови (малярия); воспаление кишечника; печеночная недостаточность.

Нb в моче: гемолитическая болезнь; малярия; переливания крови; ожоги; отравление фенолом.

Соли мочевой к-ты: обезвоживание; подагра; мочекислый диатез; ХПН.

Оксалаты в моче: продукты богатые щавелевой кислотой и вот С; СД; пиелонефрит; отравление этиленгликолем.

Кристаллы в моче: СД; печеночная недостаточность; дисбактериоз кишечника.

Фосфаты в моче: рыба; икра; молоко; кефир; овсянка; высокое содержание в моче.

Эритроциты в моче: травма мочеполовой системы; ГН; пиелонефрит; ЗНО мочеполовой системы; МКБ.

Лейкоциты в моче: воспалительные заболевания почек.

Бактерии в моче: воспалительные заболевания мочеполовой системы.

Эпителий в моче: осадке могут встречаться эпителиальные клетки различных типов – почечного эпителия, эпителия мочевого пузыря и др. Наличие в моче эпителия почек свидетельствует о несомненном поражении почек – нефрозе или остром нефрите. Клетки переходного эпителия мочеточников и мочевого пузыря говорят о цистите или воспалении мочеточников. У женщин в моче могут присутствовать клетки плоского эпителия – такие клетки попадают из половых путей и не говорят о заболевании почек.

Интерпретация результатов пробы Зимницкого.

Низкая плотность мочи –1,012-1,013- указывает на нарушение концентрационной способности почек: прием ЛС (фуросемид); ХПН; обострение двустроннего пиелонефрита; ХСН; несахарный диабет.

Гипоизостенурия. 1,009- почки не в состоянии приспосабливаться к меняющимся условиям поступления жидкости в организм и указывает на ТХПН.

Повышение плотности мочи- СД; токсикоз беременных; ГН; инфекции почек и мочевывод. путей.

Увеличение количества мочи, выделяемой в течение суток, более 2000мл называется полиурией и наблюдается при: СД; несахарный диабет; ХПН.

Проба Реберга:

Повышение нормы клиренса креатинина: начальный период СД, ГБ, нефротический синдром

Понижение нормы:

1. Заболевания почек

   • СКФ До 30 мл/мин/1,7м2 – умеренное снижение функции почек (самостоятельного значения не имеет)

   • От 30 до 15 мл/мин/1,7м2 – почечная недостаточность (компенсированная, субкомпенсированная)

   • < 15 мл/мин/1,7м2 – декомпенсированная почечная недостаточность

2. СН

3. заболевания печени

4. несахарный диабет

55. Применение принципов «доказательной медицины» в клинической практике. Использование клинических рекомендаций, стандартов и протоколов ведения пациентов при работе участкового врача.

Стандарты оказания медицинской помощи:

Стандарт – это медико-экономический документ, усредненный смысловой контент для определенной нозологии.

Цель введения стандартов – не собственно в лечении, а в планировании и организации медицинской помощи, в том числе применительно к медицинской организации в системе ОМС, и выравнивание на основе единых для всей страны стандартов финансовых условий, в которых функционирует система здравоохранения.

Стандарт медицинской помощи (статья 37, пункт 4) разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ ЛС (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению и фармакотерапевтической группой рекомендованной ВОЗ;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Клинические рекомендации (протоколы лечения) – основа лечения:

• Лечение пациентов должно осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями, предложенными международными экспертами по основным нозологическим формам и на основе национальных рекомендаций, разработанных в соответствие с этими международными рекомендациями.

• Назначение и применение ЛС, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению ВК.

Клинические рекомендации

• создаются и разрабатываются на основе данных, полученных в многоцентровых проспективных двойных слепых рандомизированных исследованиях, исследованиях, соответствующих требованиям Good Medical Practice (GMP), и удовлетворяющих требованиям медицины, основанной на доказательствах (доказательной медицины). Использование многих методов лечения основано только на теоретических знаниях о механизмах их действия и строящихся предположениях об их эффективности. В то же время большинство лекарств обладает многофакторным действием, суммарный эффект которого и будет определять клинические исходы заболеваний.

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических рекомендаций для выбора лечения конкретного больного.

Главная идея – применение в практике только тех методов лечения и диагностики, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате клинических исследований.

Клинические исследования могут быть РЕТРОСПЕКТИВНЫМИ И ПРОСПЕКТИВНЫМИ. В РЕТРОСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ оценивают уже прошедшие события -"до-и- после лечения" (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану. Золотым стандартом клинических исследований, с позиций доказательной медицины, в настоящее время является МНОГОЦЕНТРОВОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Контролируемые клинические испытания - ККИ являются наиболее научнообоснованным способом получения достоверных результатов.

Доказательная медицина изучает эффективность предлгаемой технологии лечения на каждом этапе ее разработки и испытаний - на этапе доклинических исследований – в соответствии с международными стандартами качественной лабораторной практики - GLP; - на этапе клинических исследований - в соответствии с международными стандартами качественной клинической практики - GCP; - при использовании биостатистики (во время планирования исследований, обработки и при анализе полученных данных) - в соответствии с международными стандартами качественной статистической практики - GSP.