59. Тактика ведения амбулаторного пациента с хронической болью.

Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такое повреждение.

1. головная боль – 33%

2. боль в спине – 22%

3. боль в суставах – 12%

4. менструальные боли – 6%

5. боли в мышцах – 10%

6. зубная боль – 13%

7. мигрень – 3%

Хроническая – боль, возникающая при нарушении регенерации, неправильном лечении, приобретает статус самостоятельной болезни, сохраняется в течение 3-6 месяцев и более.

Ноцицептивная боль – повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы.

А) боль, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры (менструальные боли; желчная колика);

Б) боль, обусловленная воспалением (ЯБЖ; гастрит);

В) боль, обусловленная ишемией ткани (стенокардия; перемежающая хромота).

Нейропатическая боль – возникает в результате поражения нервов. (невралгии; радикулопатии).

Психогенная боль – возникает в результате психотравмирующей ситуации, сопровождается чувством тревоги и страха.

(кардиалгии; боль в животе).

При наличии у пациента болевого синдрома необходимо проанализировать его, учитывая следующие характеристики боли: • начало, • развитие, • миграция, • характер, • интенсивность, • локализация и иррадиация, • продолжительность, • причины усиления и облегчения боли.

Восприятие боли: ( наиболее чувствительны от 10 до 30 лет).

1. Низкий порог и интервал болевой переносимости. Он обостренно воспринимает боль (не только физическую, но и душевную) и по своей природе не способен ее терпеть.

2. Низкий порог и высокий интервал болевой переносимости. Люди подобного рода тоже крайне чувствительны к боли, но способны переносить боль.

3. Высокий порог и низкий интервал болевой переносимости. Не замечают слабую боль, но при сильной боли резко реагируют.

4. Высокий порог и интервал болевой переносимости. Способны переносить даже сильную боль.

Хроническая боль – селективные ингибиторы ЦОГ-2 +/- нейротропная терапия.

Слабая боль: анальгетик; НПВС;

Умеренная боль: НПВП + адъювантная терапия (спазмолитик);

Сильная боль: Слабый опиоид (трамадол) ±НПВС± адъювантная терапия.

Очень сильная боль: Сильный опиоид (морфин) ±НПВС± адъювантная терапия.

Психогенная боль – психотерапия + транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики.

60. Острый тонзиллофарингит в практике врача терапевта. Определение понятия, классификация, осложнения, дифференциальная диагностика. Амбулаторное лечение.

Острый тонзиллофарингит– острое инфекционное воспаление СО и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

ОТФ является полиэтиологичным заболеванием, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный (прежде всего, стрептококковый)/грибковый) не может выступать как клинический диагноз.

Классификация тонзиллита

1. Международная классификация болезней X пересмотра (мкб-X):

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

2. Клиническая классификация стрептококкового тонзиллита (ангины):

По характеру местного процесса:

1. Катаральный

2. Фолликулярный

3. Лакунарный

4. Пленчато-некротический.

По тяжести:

1. Легкой степени тяжести

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени тяжести

По течению:

1. Гладкое;

2. Негладкое:

• с осложнениями

• с наслоением вторичной инфекции

• с обострением хронических заболеваний.

Основные синдромы стрептококкового тонзиллита (ангины):

- интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела);

- синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита - катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита;

- синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.

Осложнения:

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном):

- паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс

- заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)

- парафарингит / парафарингеальный абсцесс

- боковоглоточный абсцесс

- гнойный лимфаденит

Негнойные осложнения:

- ОРЛ (через 2-3 недели после купирования симптомов);

- ГН (обычно на 8-10 день после начала заболевания);

- синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания);

- постстрептококковый реактивный артрит;

- синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

Дифференциальная диагностика:

Для отличия от инфекционного мононуклеоза: необходима оценка всех доступных пальпации групп ЛУ, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки заболевания.

Грибковая ангина: обычно появляется на фоне ОРВИ; м/б стоматит; глоссит. В зеве: умеренная разлитая гиперемия СО. На миндалинах, СО ротоглотки- точечные, островчатые или сплошные наложения белый или бело-желтые; творожистые; рыхлые; с неровной поверхностью. Легко снимаются, не кровоточат. Растираются м/у предметными стеклами.

В анамнезе: иммунодефицит; длительный прием ГКС; АБ. Нет эффекта от АБ терапии.

Язвенно-некротическая ангина Симановского-Плаута-Венсана: в молодом возрасте, при снижении сопротивляемости организма; гиповитаминозе; общем истощении. Этиология: Fusobacterium fusiformis+ Spirocheta buccalis. В этиологии заболевания играют роль кариозные зубы, болезни десен. Т норма или субфебрильная. Боль в горме: сначала слабая; затем нарастает. В зеве: одностороннее поражение, на миндалине обнаруживают серовато-желтые или серовато-зеленые массы, которые легко снимаются, после их снятия видна кратерообразная язва с грязно-желтым неровным некротическим дном. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. При исследовании обнаруживаются веретенообразные палочки и спирохеты.

Ангина при сифилисе: сифилома может локализоваться на небных миндалинах; спустя несколько дней ↑ ЛУ. Протекает безболезненно. В зеве: в области верхнего полюса небной миндалины имеется язва, покрытая налетом грязно-серого цвета. Характерная триада симптомов – одностороннее поражение, припухание и уплотнение лимфатических узлов, длительное течение позволяют заподозрить специфическую природу заболевания. Диагноз помогает поставить специальное серологическое исследование.

Ангина при лейкозах: имеет внезапное начало и бурное течение. Поражение миндалин сначала катаральное ; затем при развитии септического состояния возникают глубокие некротические изменения. Сопровождается лихорадкой; ознобами; профузным потом; головной болью. Возникает дисфагия; отит. Выраженная реакция ЛУ. М/б кровотечения из носа; желудка; кишечника; кровоизлияния в органы. Характерно: бледность кожи; петехии; увеличение селезенки; печени и ЛУ. В ОАК: увеличение лейкоцитов; снижение эритроцитов и тромбоцитов.

Дифтерия: нарастание симптомов интоксикации; развитие регионарного лимфаденита; м,б отек пжк шеи (тестообразный, безболезненный). В зеве: образование фибринозной бело-серой блестящей пленки на мести входных ворот; снимается с трудом; кровоточит. ЛД: выделение токсигенных коринебактерий дифтерии; нарастание титра противодифтерийных АТ в сыворотке крови.

Лечение постстрептококковых ангин: β-лактамными АБ курсом не менее 10 дней:

- Цефалексин 50 мг/кг/сут, или

- Амоксициллин 50 мг/кг/сут (убедиться, что нет инфекции Эпштейна-Барр)

Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла, противовирусные препараты. Длительность лихорадки при аденовирусном тонзиллите – 5-7 дней, при мононуклеозе иногда больше; в этих случаях помогает нормализовать состояние короткий курс преднизолона.

61. Врачебная комиссия, ее основные задачи и функции.

Врачебная комиссия – это особый орган, функционирующий на постоянной регулярной основе при каждой медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации.

Цели:

1. Совершенствование организации оказания медицинской помощи.

2. Принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации.

3. Определение трудоспособности граждан и профессиональный пригодности некоторых категорий работников.

4. Осуществление оценки качеств, обоснованности и эффективности лечебно – диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.

5. Обеспечения назначения и коррекция лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации.

6. Принятие решения по иным медицинским вопросам.

Функции:

• Определение трудоспособности граждан.

• Продление листком нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством в сфере здравоохранения.

• Оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

• Оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской помощи.

• Разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов.

• Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти и др.

62. Дифференциально-диагностический алгоритм на амбулаторном приёме при выявлении протеинурии, гематурии и лейкоцитурии.

Протеинурия – это выявление в моче белка >0,033 грамм/литр. С учетом суточных колебаний экскреции (выделения) белка с мочой (максимальное количество приходится на дневное время), для оценки масштабов протеинурии проводится анализ суточной мочи, что позволяет определить суточную протеинурию.

1. Исследование суточной протеинурии – это анализ всей мочи, собранной на протяжении суток (24 часов). Обычно, для проведения общего анализа мочи, в лабораторию доставляется незначительная часть (50-150 мл).

2. Исследование МАУ.

Может быть физиологическая и патологическая протеинурия (системные заболевания; ГН; пиелонефрит).

Физиологическая:

1. ортостатическая протеинурия наблюдается только в вертикальном положении человека и исчезает в положении лежа, преимущественно у молодежи, уровень белка – не более 1 г в сутки;

2. лихорадочная, определяющаяся при повышении температуры тела, в основном у пожилых людей и детей, количество белка – 1-2 г/сутки; но при появлении других лабораторных симптомов почечных заболеваний (гематурия, лейкоцитурия) и высоком уровне белка в моче из физиологической переходит в разряд патологических протеинурий;

3. альбуминурия напряжения, которая развивается после длительных или тяжелых физических нагрузок;

4. при ожирении или при беременности, что связано с повышенной клубочковой фильтрацией на фоне этих состояний.

При патологической протеинурии: дообследование (УЗИ почек; КТ; уточнение анамнеза; исключение системных заболеваний; исключение СД; биопсия по показаниям); коррекция питания; обследование для выявления причины; консультация уролога.

Гематурия - повышение в анализе мочи эритроцитов выше допустимго числа ( 1-2 в/поле зрения в ОАМ; и более 1000 на 1 мл в анализе по Нечипоренко).

Выделяют: микро / макрогематурию.

Микрогематурия может быть в норме: при болезни тонких базальных мембран клубочков; у бегунов на длинных дистанции.

Макрогематурии в норме не бывает. Может быть почечная (ЗНО; травма почки; кисты) и непочечная (травмы; инфекции; камни; ЗНО).

При выявлении гематурии: необходимо обследование для выявлении причины (УЗИ; КТ; в\в экскреторная урография; цистоскопия и т д). Если гематурия связана с менструацией у женщин- взять мочу катетером.

Лейкоцитурия — повышенное количество лейкоцитов в анализе мочи. В норме в поле зрения в разовой порции мочи выявленное количество лейкоцитов у мужчин должно составлять от 0 до 3, а у женщин — до 6.

Лейкоцитурия может быть:

• Истинной, при которой лейкоциты образуются непосредственно в мочевыделительной системе.

• Ложной, при которой лейкоциты в моче появляются в результате попадания выделений из наружных половых органов в собранную для анализа мочу. Причиной попадания выделений могут быть недостаточно тщательные гигиенические процедуры перед сбором анализа, вульвовагинит и баланопостит.

При выявлении лейкоцитурии: гигиенические процедуры НПО; дообследование (УЗИ; КТ; цистоскопия).

63. Первичная медико-санитарная помощь. Основные задачи и мероприятия городской поликлиники (поликлинического отделения городской больницы). Структура поликлиники. Медицинская документация на терапевтическом участке.

Первичная медико-санитарная помощь (статья 33, основные положения).

• является основой системы оказания медицинской помощи. Включает: мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию ЗОЖ и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи (статья 33, основные положения).

• в целях приближения к месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

• оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Виды первичной медико-санитарной помощи.

• первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;

• первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики;

• первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами- специалистами разного профиля.

Задачи городской поликлиники.

1. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь населению обслуживаемого района в поликлинике и на дому;

2. Профилактические мероприятия среди населения обслуживаемого района;

3. Диспансеризация населения (здоровых и больных), и, прежде всего, подростков, рабочих промышленных предприятий, лиц с повышенным риском сердечно- сосудистых, онкологических и других заболеваний;

4. Санитарно-гигиеническое воспитание населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усиления двигательной активности, борьба с курением и другими вредными привычками.

Структура поликлиники:

Основные формы первичной медицинской документации в работе участкового врача-терапевта.

• Форма 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного».

• Форма 025-11/у-02 «Талон амбулаторного пациента» (Приказ МЗ РФ от 03.09.2003 № 431)