К прочим артериальным гипертензиям относят симптоматические гипертензии у пациентов с карциноидным синдромом, полицитемией, повышенное АД при отравлениях таллием или свинцом, либо при передозировке катехоламинов, преднизолона, эфедрина. Сюда также входят артериальные гипертензии, возникающие у женщин при приеме гормональных контрацептивов и при поздних токсикозах у беременных.

Клиника. Основной клинический симптом заболевания – приступ загрудинной боли сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приѐмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приѐме нитроглицерина.

35. Алгоритм диагностики ОКС на амбулаторном этапе. Основные клинические синдромы при инфаркте миокарда. Биохимические маркеры (биомаркеры) повреждения миокарда. Электрокардиографические изменения при диагностике острого инфаркта миокарда.

Физикальное обследование

Целью обследования являются:

• исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического про­исхождения (перикардит, поражения кла­панов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии)

• выявление сердечных причин, усиливаю­щих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

Лабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин), определение концентрации глюкозы, развѐрнутого липидного профиля (общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицериды) натощак, активности АСАТ, АЛАТ, креатинина

Дополнительные лабораторные показатели:

- субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин;

- параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.);

- С-реактивный белок;

- при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с;

- показатели функции щитовидной железы;

Инструментальная диагностика.

- ЭКГ.

- ЭхоКГ.

- Нагрузочные стресс-тесты.

- Стресс-визуализирующие исследования.

- Коронарная ангиография (КАГ).

- Сцинтиграфия миокарда.

-Однофотонная эмиссионная томография миокарда.

- Компьютерная томография. Синдромы при инфаркте миокарда :

Болевой синдром

Отечный синдром

Синдром острой сосудистой недостаточности (головокружение, потемнение в глазах, бледность)

Синдром левожелудочковой недостаточности (одышка, бледность, снижение АД)

Диспепсический синдром

Дополнительно синдромы в зависимости от формы ИМ.

Биохимические маркеры (биомаркеры) повреждения миокарда.

Сердечные тропонины Т и I наиболее специфичны. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.

Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Общая КФК и ее МВ-фракция повышены в пределах 24 часов после острого события. Менее специфичны для миокарда, чем сердечные тропонины.

Другие ферменты в настоящее время считаются менее специфичными: АСАТ (повышается через 18-36 часов, максимум – конец 2-х суток), ЛДГ (повышается через 24-48 часов, пик – на 3-6 сутки, нормализация – к 8-14 дню).

ЭКГ: В первые сутки выявляются признаки ишемии с повреждением: подъѐм сегмента ST, сливающимся с зубцом T в виде монофазной кривой, и снижение зубца R. Возможно формирование комплекса QRST в виде выгнутой спины кошки, монофазной недифференцированной кривой, плато Парди. В острый период – некроз миокарда: формирование патологического зубца Q (протяженность более 0,03 секунды, амплитуда более 1/3 R) или QS, зубец R ↓ или исчезает.

36.Клинические варианты атипичных проявлений инфаркта миокарда. Неотложная помощь пациенту с окс на догоспитальном этапе.

Атипичные формы ИМ:

-астматический,

- абдоминальный

-аритмический,

-цереброваскулярный,

- малосимптомный (бессимптомный).

-периферическая.

Астматический вариант ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать, и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. Характерно быстрое развитие клиники острой левожелудочковой недостаточности.

Абдоминальный вариант боль в верхней части живота, диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев и парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота может отмечаться напряжение брюшной стенки.

Аритмический вариант - в клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимости: пароксизмы суправентрикулярной либо желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или может быть выражен незначительно.

Цереброваскулярный вариант может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда - признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения, а иногда носить характер тяжелого инсульта.

Малосимптомная (безболевая) форма ИМ У части пациентов симптомы ИМ, в том числе болевой синдром, могут быть настолько слабо выраженными, практически незаметными для больного.

Периферическая форма: боль локализована в правой руке или подлопаткой.

Алгоритм действий врача на амбулаторном этапе при остром коронарном синдроме.

1. Нитроглицерин таблетки 0,4 -0,5 мг под язык или спрей (нитроминт, нитроспрей) до 3-х раз с интервалами в 5 минут до купирования боли и сочетанных симптомов.

2. АСК: 250 мг, разжевать;

3. При непереносимости АСК - клопидогрел (плавикс, зилт) в нагрузочной дозе 300 мг (4 таблетки); лицам > 75 лет- 75мг.

4. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. Обеспечить венозный доступ. При неотложном лечении ОКС необходимо избегать в/м и п/к инъекций, оптимальный путь введения в/в.

7. Оксигенотерапия – кислород со скоростью 2-4 л/минуту при сердечной недостаточности.

При сохраняющейся боли средством выбора является морфина гидрохлорид 10 мг (1мл 0,1% р-ра) развести в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и ввести в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-8 мг с интервалами 5-15 минут до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу (снижение АД, угнетение дыхания, рвота).

Нитроглицерин 1% 2-4 мл или перлинганит 0,1% 20-40 мг или изокет 0,1% 20-40 мг развести в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Вводить в/в со скоростью 15-20 мкг/минуту (5-7 капель в минуту) до купирования боли или снижения систолического АД на 10-15% от исходного уровня у нормотензивных пациентов, на 25-30% у пациентов с гипертензией, но не ниже 100 мм рт. ст. Противопоказание: острое нарушение мозгового кровообращения.

8.Тромболизис (Альтеплаза; стрептокиназа).

37. Принципы ведения пациента, перенесшего окс, на амбулаторном этапе реабилитации.

В поликлиническом отделе кардиореабилитации больной посещает кардиореабилитационную поликлинику для участия в контролируемых реабилитационных программах которые включают в себя:

- программы контролируемых ФТ (физические тренировки)

-образовательную программу Школа для больных перенесших ОИМ и их родственников

-программу психологической реабилитации по показаниям

-программы по модификацию ФР с участием диетолога, специалиста по антикурению.

Активный период ведения больного в поликлинических условиях завершается через 3-4 месяца (в ряде случаев до 5-6 месяцев). Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Продолжается программа модификации ФР. Тщательно выполняется медикаментозная терапия подобранная в стационаре и включающая в себя препараты для вторичной профилактики (антиагреганты, статины, бета адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), а также препараты необходимые для лечения артериальной гипертонии, ХСН, нарушений ритма/проводимости и сопутствующих заболеванийē.

Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду. Обязательные посещения кардиореабилитационного поликлинического отделения поликлиники или Центра реабилитации каждые 3 месяца. Больному даётся право посещать поликлинику внепланово по необходимости.

В поликлиническом отделе продолжается оформление и завершение выдачи больничного листа. Больные нуждающиеся в решении вопроса о трудоспособности готовятся к прохождению медико-социальной экспертизы (МСЭ). Больные нуждающиеся в социальной помощи передаются под наблюдение органов социального обеспечения.

О роли санаториев в реабилитации кардиологических больных. Больные перенесшие ИМ могут быть направлены в кардиологические санатории как хронические больные соответствующие критериям санаторного лечения.

В некоторых регионах организуются дневные стационары предоставляющие больным возможность использования реабилитационных программ третьего этапа с выдачей им больничного листа. Посещение таких учреждений оптимально при шаговой доступности этой помощи в связи с необходимостью ежедневного посещения данного медицинского учреждения.

38. Принципы существующих классификаций болей в груди. Основные группы причин боли в грудной клетке. Клиническая классификация боли в груди.

- экстракардиальные(не связанные с заболеванием сердца)

1. - кардиальные (коронарогенные и некоронарогенные).

Экстракардиальные боли, причины, признаки.

Это боли не связанные с поражением сердца и сосудов и возникают при

1. Заболевания грудной стенки и опорно-двигательного аппарата (болезни позвоночника, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, миозиты, синдром Титце)

2. патология средостения (заболевания пищевода, медиастениты, опухоли средостения)

3. заболевания органов дыхания (острый фибринозный плеврит, пневмония с вовлечением плевры, острый трахеит, спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, опухоли легких и плевры)

4. заболевания органов пищеварения или боль, иррадиирующая от органов брюшной полости (заболевания пищевода, желудка и т.д.)

5. психогенная боль (кардиалгии)

6. и др.

Коронарогенные боли – боли, связанные с поражением коронарных артерий и нарушением доставки кислорода и питательных веществ к миокарду.

Причинами коронарогенных болей являются:

1. органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза, коронариита (васкулиты, узелковый периартериит)

2. функциональная коронарная недостаточность – возникает вследствие спазма коронарных артерий

3. относительная коронарная недостаточность – возникает при повышенной потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при выраженной гипертрофии миокарда, чаще левого желудочка.