Классификация болевого синдрома:
Боль в груди локализована преимущественно в нижней части и с левой стороны груди. Она имеет разную интенсивность. Сильная боль ощущается, когда человек лежит. Если он сидит, немного наклонившись вперед, неприятные ощущения менее интенсивны. Такое описание боли встречается при поражении серозной сердечной оболочки (перикардит)
Резкая боль с четкой локализацией в центральной части груди, и отдающая в область поясницы и левой лопатки, появляется при расслоении самого большого сосуда (аорты)
Тянущая боль характерна для ишемической болезни сердца. Приступ не имеет четкой локализации, поэтому отдает в левую часть шеи, руку или между ними. Присутствие такого болевого синдрома наблюдается после употребления тяжелой пищи, физической нагрузки, нервного срыва или при высоком давлении
Колющая, жгучая боль в груди, при которой ощущается тошнота или изжога. Она встречается при патологиях пищеварительной системы и не имеет четких границ
Постоянный дискомфорт посередине груди, усиливающийся при попытке глубоко вдохнуть воздух. Он характерен для болезней дыхательной системы
Давящая боль, ощущаемая не только посередине груди, но и заполняющая ее полностью. Определить конкретное место очага поражения практически невозможно. Приступ чаще всего связан с нейропатическими болями, усиливающимися во время глубокого вдоха
Резкая или ноющая боль в области груди. Она может внезапно появиться и проходит после устранения причины возникновения. Чаще всего такое проявление дискомфорта наблюдается при затрудненном прохождении потребленных продуктов по пищеводу. К этим неприятным ощущениям может еще добавиться тошнота.
39. Причины коронарных болей. Алгоритм клинической диагностики стенокардии. Обязательные исследования для подтверждения диагноза стенокардии. Исследования, необходимые для определения тактики ведения пациентов со стенокардией.
Причинами коронарогенных болей являются:
органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза, коронариита (васкулиты, узелковый периартериит)
функциональная коронарная недостаточность – возникает вследствие спазма коронарных артерий
относительная коронарная недостаточность – возникает при повышенной потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при выраженной гипертрофии миокарда, чаще левого желудочка.
Алгоритм диагностики:
Основной клинический симптом заболевания – приступ загрудинной боли сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приѐмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приѐме нитроглицерина.
Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией
Все больные
1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды
2. Гликемия натощак
3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы
4. Уровень креатинина
При наличии клинических показаний
1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома;
2. Показатели функции щитовидной железы.
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой.
Эффективность менее убедительна
1. Высокочувствительный С-реактивный белок
2. Липопротеин (а), АпоА (аполипопротеин А)и АпоВ;
3. Гликированный гемоглобин;
4. NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.
Инструментальные методы диагностики :
• Электрокардиография (ЭКГ):
• Эхокардиография (ЭхоКГ);
• Нагрузочные тесты;
• Стресс-визуализирующие исследования;
• Коронароангиография (КАТ);
• Сциитиграфия миокарда;.
• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
• Компьютерная томография.
При перикардите боль в груди подострая или тупая, начинается постепенно, отличается однообразием и длительностью (в течение многих часов и дней). Боль в груди, а иногда и в надчревной области при движении, дыхании, кашле, глотании, в положении лежа усиливается, поэтому больные предпочитают находиться в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем или ходить. Иногда больные ощущают, "как будто кто-то забил кол" в область грудной клетки. В отдельных случаях перикардит начинается в виде приступа внезапной интенсивной режущей или давящей боли за грудиной.
Иррадиация боли менее характерна, чем при стенокардии, боль скорее локального характера, однако нередко больные жалуются на боль в надчревной области или за грудиной, отдающую в верхнюю часть живота, правое подреберье, правую половину грудной клетки, правое плечо. Реже боль распространяется по левой половине грудной клетки, отдает в левую лопатку, ощущается при глотании.
Больного миокардитом беспокоит постоянное чувство тяжести в области сердца, иногда переходящее в тупую боль. Локализацию боли пациенты обычно не могут конкретизировать и указывают на разлитой ее характер: «давит в груди», «как будто положили камень», «постоянно чувствую тяжелое сердце», изредка боли иррадиируют в левую руку или левую лопатку.
Алгоритм амбулаторной диагностики:
I. Анализ жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования
II. Инструментальная верификация дисфункции сердца
• ЭКГ,
• Мониторирование ЭКГ по Холтеру,
• ЭхоКГ и допплерКГ
III. Выявление этиологических факторов
• Поиск возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов: вирусы, бактерии, спирохеты, простейшие и др. и антител к ним методами ПЦР, ИФА, НМФА
• Диагностика очагов хронической инфекции
IV. Верификация повреждения кардиомиоцитов и иммуновоспалительного процесса
• Кардиоселективные ферменты и белки (МВ КФК, ЛДГ, тропонин Т и I)
• Маркеры воспаления (фибриноген, СРБ, адгезивные молекулы, интерлейкины 1β, 6, 8, 10, ФНО - α)
• Иммунотесты: ЦИК, Ig М, G, A, кард. антиген, At к миокарду.
V. Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде
• МРТ или КТ сердца с контрастированием
• эндомиокардиальная биопсия
• томосцинтиграфия миокарда с кардиотропными радиофармпрепаратами
41) Дифференциальный диагноз боли в груди при патологии пищевода и коронарогенных заболеваниях. Необходимые инструментальные и лабораторные обследования для дифференциального диагноза.
Признаки |
Сердце и крупные сосуды |
Пищевод, диафрагма |
Характер боли |
Сжимающая, давязая |
Тупая, давящая, распирающая |
Локализация боли |
За грудиной, в области сердца |
В нижних отделах грудной клетки, за грудиной |
Иррадиация |
В шею, нижнюю челюсть |
В спину, в верхние отделы грудной клетки |
Факторы усиливающие боль |
Физическая нагрузка, отрицательные эмоции |
Обильная еда, острая пища., горизонтальное положение |
Программа лабораторно-инструментальных исследований включает:
1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике;
2) рентгенографию органов грудной клетки;
3) подсчет форменных элементов крови;
ТЭЛА: Боль в груди значительно варьирует по интенсивности, может носить распространенный характер, нередко локализована за грудиной. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резчайшая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме грудной аорты. При эмболии мелких ветвей болевой синдром может отсутствовать или быть завуалированным другими проявлениями. Продолжительность боли варьирует от нескольких минут до нескольких часов. На стадии инфаркта легкого болевые ощущения связаны с дыханием, кашлем.
Диагностика: определене уровня D-димеров в крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, КТ, ангиография сосудов легких
Лечение: Начинают с оксигенотерапии, вазопрессоры (адреналин, допамин), Антикоагулянтная терапия (гепарин, фраксипарин). Удаление тромбов при помощи тромболитических препаратов (урокиназа, стрептокиназа). Хирургические методы, постановка кава фильстра
Расслоение аорты: В момент надрыва внутренней аортальной стенки возникает резкая боль в груди, спине или пояснице (в зависимости от локализации повреждения). Эта боль кратковременная, но может вызвать рефлекторное падение артериального давления и обморок.
Спустя некоторое время пациента начинает беспокоить жгучая боль в груди с распространением на руки, шею, под лопатки, эта боль не снимется нитроглицерином, появляется сухой кашель, чувство нехватки кислорода, падает артериальное давление, возникает коллапс.
Если расслоение произошло в нижних отделах аорты, то боль отмечается в пояснице с иррадиацией в малый таз и ноги. Если расслоение затрагивает устья отходящих от аорты ветвей, наблюдаются симптомы нарушения кровообращения в соответствующих органах.
Диагностика при расслоении: чрезпищеводная эхография или трансторокальная эхография, аортография, КТ или МРТ.
Лечение: в основном хирургическое вмешательство (протезирование) с последующим поддержанием давления систолического не выше 100 мм.рт.ст β-адреноблокаторы
Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку. Усиливаются при дыхании и кашле. Без иррадиации.
Костно- мышечный аппарат, при травме ребер постоянная боль в грудной клетке, резко усиливается при малейшем движении, кашле, физической нагрузке. При остеохондрозах продолжительная сильная боль в грудной клетке. Распространяется под лопатку и в плечо. Боль меняется (усиливается, исчезает) при смене положения тела. При поражении мышц боль симулирует стенокардию, усиливается при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища.
44. Дифференциальный диагноз боли в груди при патологии органов брюшной полости и диафрагмы. Дифференциальный диагноз боли в груди у лиц с синдромами вегетативной дисфункции и синдромами психических нарушений.
При эзофагите отмечается постоянное жжение за грудиной, боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, связанная с приемом холодной или горячей, твердой пищи. При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связана с дисфагией и регургитацией пищи. Болевой эпизод может провоцироваться приемом пищи. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстрой перемене положения тела. Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки многочасовая сильная колющая боль в груди в области сердца, в нижних отделах груди (эпигастрий). Чаще возникает (усиливается) после приёма пищи, при повороте тела, при надавливании на живот. При панкреатите боль длительная, сильная, опоясывающая, распространяется на нижнюю треть грудной клетки, на область сердца, и так же может иррадеировать в левую или правую сторону в зависимости от пораженного отдела. Болезни желчевыводящих путей боль острая, в нижней правой половине грудной клетки, в эпигастрии. Отдает в правую руку или лопатку, с продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.
4) определение:
- концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови;
- концентрации глюкозы в крови;
- исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ;
- МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч;
- тропонин Т;
- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ;
5) определение концентрации липидов в сыворотке крови;
6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки);
7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле).
При патологии диафрагмы боль тупая, давящая, распирающая, в нижних отделах грудной клетки или за грудиной, иррадиирует в спину , в верхние отделы грудной клетки. Провоцирует обильная еда, острая пища, горизонтальное положение.
Вегетативная дисфункция: Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие.
Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и АД), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления.
Психические нарушения: тягостное ощущение - ощущения тяжести, чувства жжения, пустоты в груди. Довольно часто наблюдается такая закономерность, как усиление этих жалоб утром и в первой половине дня, и ослабление или полное прекращение во второй половине дня, к вечеру. Часто к ним присоединяется раннее утреннее пробуждение.
45. Нормативные документы, определяющие порядок наблюдения беременных женщин. Порядок наблюдения беременной женщины терапевтом и врачом общей практики. Порядок направления беременной женщины на госпитализацию при экстрагенитальной патологии и сочетании экстрагенитальной и акушерской патолигии.
Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н установлено два основных этапа помощи:
- амбулаторный, который при отсутствии врача-акушера-гинеколога при физиологически протекающей беременности осуществляется врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов;
- стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-терапевтом – не менее двух раз за беременность.
При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, при сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности и совместно наблюдается врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.
В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6часов в сутки.
Беременные женщины с экстрагенитальными заболеваниями могут направляться в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания