28. Скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы и рака шейки матки.

Скрининг рака молочной железы включает: маммография в одной или в двух проекциях в сочетании с пальпацией молочных желез или без нее. Проводится 1 раз в 3 года с 40 лет, а с 50 лет 1 раз в год.

К ранней диагностике относится: -самообследование молочных желез – раз в месяц, начиная как можно раньше.

- пальпация молочных желез врачом – не реже чем раз в год, начиная с 40 лет.

Маркеры: СА 15-3; РЭА.

Рак шейки матки

• Для скрининга и раннего выявления применяют цитологическое исследование мазков с шейки матки с окраской по Папаниколау. С интервалом 3 и 5 лет.

• Наибольшая экономическая эффективность достигается при обследовании женщин в возрасте от 20 до 65 лет, которые ранее не обследовались.

• Обследование раз в 10 лет позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 65%.

• Большинство руководств рекомендуют делать мазки с 18 лет или начала половой жизни ежегодно до 65 лет. Это позволяет снизить риск рака шейки матки более чем на 90%

Маркеры: РЭА

29. Скрининг и ранняя диагностика колоректального рака; рака простаты.

Основным скринингом КРР является:1) тест на скрытую кровь, снижет смертность до 30%.

Данный тест пациент может проводить самостоятельно : Гваяковая проба (Основана на появлении синего окрашивания при взаимодействии раствора перекиси водорода со спиртовым раствором гваяковой смолы в присутствии кровяных пигментов.) чувствительность 50-60%, при полипах ниже. При положительном результате проводят либо колоноскопию, либо ирригоскопию и ректороманоскопию

2) иммунохимический тест на скрытую кровь

3) Кал на трансферрин (положительна при кровотечении из верхних отделов ЖКТ)

4) Кал на гемоглобин (положителен при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ)

5) Маркер для диагностики оноклогический заболеваний: кальпротектин в кале; СА19.9; РЭА.

К диагностике относится пальцевое ректальное исследование, ректосигмоидоскопия.

Рак простаты: скрининг: простатический специфический антиген в сыворотке крови в сочетании с пальцевым ректальным исследованием.

Ранней диагностикой является: пальцевое ректальное исследование с последующей целенаправленной биопсией под трансректальным узи при наличии уплотнения при пальпации простаты.

30. Формулировка диагноза при артериальной гипертонии (АГ). Определение степени повышения АД. Определение стадии АГ. Определение факторов риска АГ. Определение поражения органов- мишеней. Определение ассоцированных клинических состояний. Определение дополнительного сердечно-сосудистого риска.

Формулировка диагноза: При формулировании диагноза необходимо максимально полно отразить наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированой АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо так- же указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме, например, острый коронарный синдром (ОКС), "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

Степень повышения АД:

Категории АД	САД ммрт.ст		ДАД ммрт.ст
Высокое нормальное	130-139	и/или	85-89
АГ 1 степени	140-159		90-99
АГ 2 степени	160-179		100-109
АГ 3 степени	180 и >		110 и >

Стадия АГ:

ГБ I стадии предполагает наличие АГ, при отсутствии поражения органов мишеней (ПОМ).

ГБ II стадии – наличие АГ и присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

ГБ III стадии устанавливается при наличии АГ и АКС.

Определение факторов риска:

- величина пульсового АД (у пожилых)

- возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет)

- курение

- ДЛП: общий ХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)

- нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)

- семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)

- ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин

- СД

-Метаболический синдром

Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды.

Определение ассоциированных клинических состояний:

ГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова- Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс

ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин

Сосуды - УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

магистральных сосудов

- скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

- лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки - небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин

- низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2

(MDRD формула) или низкий клиренс креатинина менее 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

- МАУ (микроальбуминурия) 30 - 300 мг/сутки;

- отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Определение ассоциированных клинических состояний

Церевброваскулярные заболевания:

- ишемический МИ (мозговой инсульт)

- геморрагический МИ

- ТИА (транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

- ИМ

- стенокардия

- коронарная реваскуляризация

- ХСН

Заболевания почек

-диабетическая нефропатия

- почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий

- расслаивающая аневризма аорты

- симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

- кровоизлияния или экссудаты

- отек соска зрительного нерва

Определение дополнительного сердечно-сосудистого риска. По шкале SCORE.

31. Обязательные методы для диагностики аг в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз симптоматических артериальных гипертензий.

Измерение АД: При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше

Суточное мониторирование АД ???

Рутинные тесты:

– ОАК: гемоглобин + гематокрит;

– Биохимия: глюкоза крови, ОХС (5,2 ммоль/л), ХС ЛВП (муж. 1 ммоль/л, жен. 1,2 ммоль/л), триглицериды (1,7 ммоль/л), мочевая кислота, креатинин, калий;

– Общий анализ мочи;

– ЭКГ

- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

Особые клинические ситуации

ИСАГ (пожилые) диуретики, АК

МС БРА, ИАПФ, АК

СД БРА, ИАПФ

Беременность АК, метилдопа, бета-АБ

33. Гипертонический криз: определение, современная клиническая классификация, тактика лечения в зависимости от варианта на амбулаторном этапе.

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.

Тактика: Лечение пациентов с осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта, АД следует снижать постепенно, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой ЛЖ-недостаточности (отек легких).

Лечение: Парентеральное введение препаратов- Вазодилятаторы (эналаприлат, нитроглицерин), β-АБ (метопролол, эсмолол), Антиадренергические средства; Диуретики (фуросемид); Нейролептики (дроперидол); Ганглиоблокаторы (пентамин).

Неосложненный ГК: возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.

34. Определение понятия острый коронарный синдром (ОКС). Классификация острого коронарного синдрома. Определение понятия инфаркт миокарда. Определение понятия нестабильная стенокардия. Клиническая классификация и клинические проявления нестабильной стенокардии.

Острый коронарный синдром (ОКС) – это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

ОКС подразделяется на:

1. ОКС с подъемами сегмента ST – ОКСпST

2. ОКС без подъемов сегмента ST – ОКСбпST

Трансформация диагноза ОКС.

ОКС с подъемом сегмента ST:

• инфаркт миокарда с зубцом Q,

• инфаркт миокарда без зубца Q,

• спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

ОКС без подъема сегмента ST:

• нестабильная стенокардия,

• инфаркт миокарда без зубца Q,

• инфаркт миокарда с зубцом Q.

Инфаркт миокарда (ИМ) - это некроз сердечной мышцы в результате резко выраженного и остро возникшего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии.

Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Нет ФК.

Классификация:

1. Впервые возникшая – 1 месяц

2. Прогрессирующая – изменение характера боли /провоцирующих факторов/изменения в лечении

3. Послеоперационная (после АКШ)/постинфарктная

4. Кардиоваскулярная (гипертрофия миокарда, аортальный стеноз)

5. Вазоспастическая (спонтанная,Принцметала) – за счет спазма артерий

6. Синдром Х – поражение мелких ветвей коронарных артерий, видно на сцинтиграфии

32. Общие принципы терапии аг. Основные группы препаратов для медикаментозной терапии артериальной гипертонии. Выбор тактики медикаментозного лечения аг в зависимости от клинической ситуации.

Общие принципы ведения больных

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП. Рекомендации по изменению ОЖ следует давать всем пациентам, имеющим АГ (или высокое нормальное АД в сочетании хотя бы с одним фактором риска), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД АГТ назначают немедленно. При среднем риске у больных АГ 1- 2-й степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. При низком риске у лиц с АГ 1-й степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД (АД≥140/90 мм рт. ст.). Таким образом, лечение АГ необходимо начинать при величине АД 140/90 мм рт. ст., так как нет убедительных доказательств эффективности АГТ при АД < 140/90 мм.рт.ст. Лицам с высоким нормальным АД обязательно рекомендуют изменение ОЖ, а решение о начале лекарственной терапии принимают индивидуально. Наиболее вероятно ее на- значение в случае наличия у больного АКС или ПОМ, особенно в комбинации с другими ФР. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих только ФР, предписывается изменение ОЖ.

Основные препараты:

1.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, рамиприл,периндоприл)

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лосартан, вальсартан, телмисартан)

3. Антагонисты кальция (амлодипин)

4. Диуретики (гипотиазид, индапамид)

5. Блокаторы бета-адренергических рецепторов (метопролол, бисопролол,бетаксолол)

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в

зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней

ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК

Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ

МАУ ИАПФ, БРА

Поражение почек ИАПФ, БРА

Ассоциированные клинические состояния

Предшествующий мозговой инсульт Любые антигипертензивные препараты

Предшествующий инфаркт миокарда бета-АБ, ИАПФ, БРА

ИБС бета-АБ, АК, ИАПФ

ХСН Диуретики, бета-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона

Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, БРА

Мерцательная аритмия постоянная бета-АБ, недигидропиридиновые АК

Почечная недостаточность/протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики

Заболевания периферических артерий АК