Материал: Voprosy_i_Otvety_k_ekzamenu_po_nevrologii

Туберкулезная форма, в отличие от серозной, развивается медленно, встречается у людей, болеющих хроническим туберкулезом. Температура повышается постепенно, общее состояние вялое, подавленное. В спинномозговом пунктате много белка, определяется наличие палочки Коха, собранный материал через время покрывается специфической пленкой.

Дифференциальная диагностика, в основном все-таки базируется га вирусологическом и иммунологическом исследовании СМЖ и крови. Это дает наиболее точную информацию о характере возбудителя.

34. Нейрогенный мочевой пузырь.

Нейрогенный мочевой пузырь – дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы.

Этиология: наиболее часто нейрогенный мочевой пузырь у взрослых связан с повреждением головного и спинного мозга травматического характера (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы - энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией (диабетической, поствакцинальной и токсической), полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т.д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи при нейрогенном мочевом пузыре может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний

Клиника: симптомы зависят от причины развития нейрогенного мочевого пузыря. Чаще всего они включают в себя недержание мочи и симптом гиперактивного мочевого пузыря:

- учащенное мочеиспускание малыми порциями;

- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

- трудносдерживаемые резкие позывы к мочеиспусканию (ургентность);

- недержание мочи из-за перенаполнения мочевого пузыря;

- пациент не чувствует позыв к мочеиспусканию;

- трудно начать мочеиспускание и опорожнить мочевой пузырь до конца;

- заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почки (ретенция).

Анамнез:

• характер расстройств мочеиспускания;

• сочетание расстройств мочеиспускания с другими симптомами - расстройствами функции кишечника, общими симптомами (недомогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушение зрения);

• динамика расстройств мочеиспускания - переход задержки мочи в недержание;

• перенесенные травмы позвоночника и головы;

• перенесенные заболевания нервной системы, особенно сопровождающиеся парезами и параличами нижней половины тела;

• спинномозговые грыжи;

• применявшиеся ранее методы лечения.

Осмотр:

• общий вид больного;

• нарушения походки (неуверенная, «утиная»);

• рубцы от операций, пролежни;

• внешние признаки нарушения иннервации ног, неврологическое исследование чувствительности и рефлексов;

• неоперированные спинномозговые грыжи, крестцово-копчиковые жировики, свищи крестцового канала, пальпаторно определяемое незаращение крестцового канала, недоразвитие крестца, копчика;

• признаки нарушения мочеиспускания и дефекации (мокрое, запачканное белье, мацерация, гипертрофия крайней плоти, запах, выделение мочи из уретры каплями, странгуляционные борозды на половом члене от перевязывания);

• растянутый, выпячивающийся мочевой пузырь, выделение мочи из уретры при надавливании на низ живота, болезненные почки, атония сфинктера прямой кишки при пальцевом исследовании, заполнение ампулы прямой кишки каловыми камнями.

Лабораторные исследования:

• общий анализ мочи (стойкий низкий удельный вес, постоянная пиурия, альбуминурия, бактериурия);

• проба по Зимницкому (гипоизостенурия);

• общий анализ крови (СОЭ, анемия);

• биохимическое исследование крови клиренсовые пробы;

• Рентгенологическое исследование:

• обзорная рентгенография

• уретроцистография обычная и микционная

• экскреторная урография

• восходящая пиелография

• Радиоизотопная ренография и сканирование

• Ультразвуковое сканирование.

• Цистоскопия

Лечение

• антихолинергические препараты — блокируют мускариновые холинорецепторы в мочевом пузыре, за счет чего достигается уменьшение сократимости детрузора в условиях его гиперрефлексии;

• миотропные спазмолитические релаксанты;

• -адреноблокаторы — снижают тонус внутреннего сфинктера;

• бета-адреноблокаторы — повышают тонус детрузора и внутрипузырное давление, способствуя тем самым изгнанию мочи;

• а-адреностимуляторы — повышают тонус сфинктеров и уретральное сопротивление, способствуя тем самым удержанию мочи;

• антагонисты ионов кальция; простагландины Е2 и F2а;

• внутрипузырное введение препаратов, обладающих нейро-токсическим воздействием.

• Поведенческая адаптация — формирование режима мочеиспусканий, коррекция образа жизни.

• Мочеиспускание за счет напряжения брюшного пресса, либо за счет надавливания на низ живота.

• Формирование мочеиспускания за счет стимуляции кожи в области спины (так называемый триггерный механизм мочеиспускания).

• Лечебная физкультура — укрепления мышц тазового дна.

• Терапия, основанная на принципе обратной биологической связи, когда больной с помощью специальных устройств самостоятельно мочится в определенный момент.

• Индивидуальная лекарственная терапия с учетом гипо/гиперактивности (повышенного или пониженного тонуса) мочевого пузыря — применяют препараты либо расслабляющие замыкательный аппарат мочевого пузыря, либо увиливающее тонус стенки мочевого пузыря, иногда используется их совместное применение.

• Препараты, влияющие на работу нервной системы.

• Физиотерапевтическое лечение (электростимуляция области промежности, крестца, регионарная гипертермия (нагревание) мочевого пузыря, электрофорез лекарственных средств).

• Интерметтирующая катетеризация мочевого пузыря — когда больной самостоятельно, несколько раз в день вводит катетер (стерильную трубочку) в мочевой пузырь и опорожняет его.

35. Неврологические расстройства при сахарном диабете.

Диабетическая нейропатия – комплекс патологических изменений со стороны разных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической, так и центральной нервной системе

Периферические нейропатии.

Самые характерные жалобы таких больных - постоянное онемение, покалывание, жжение в дистальных отделах ног, часто усиливающиеся по ночам. Сухожильные рефлексы на ногах выпадают. Наблюдается гипестезия по типу носков. В тяжелых случаях вовлекаются и руки. Чувствительные нарушения иногда распространяются на переднюю часть нижней половины живота. Трофические нарушения могут проявляться глубокими язвами на стопе, тяжелыми артропатиями. В отдельных случаях клинические проявления складываются из нарушений глубокой чувствительности, атаксии, атонии мочевого пузыря и легкой слабости в ногах.

Множественная мононейропатия, вызванная преимущественно микроангиопатией или микроваскулитом, чаще встречается у пожилых людей и начинается с болей в пояснице, бедре и области коленного сустава с одной стороны. Слабость мышц и атрофии, иногда весьма выраженные, более всего заметны в области тазового пояса и мышц бедра, хотя дистальные отделы тоже могут вовлекаться. Чувствительность может быть интактной или умеренно нарушенной. Коленный рефлекс часто выпадает на пораженной стороне. Наблюдается медленное восстановление функций, при рецидивах - вовлечение другой ноги.

Другой тип проксимальной диабетической нейропатии проявляется симметричной слабостью и атрофией мышц бедра, в меньшей степени - мышц плечевого пояса и плеча, с постепенным началом и очень медленным прогрессированием. Боль обычно отсутствует, нарушения чувствительности выражены слабо. Этот тип связан преимущественно с метаболическими нарушениями, а не с микроангиопатией и имеет хороший прогноз на фоне стабильной нормогликемии.

2. Вегетативная нейропатия.

Обычно возникает на фоне длительного течения диабета, но при инсулинозависимом диабете иногда развивается уже на ранней стадии заболевания (предполагают, что в этом случае она имеет аутоиммунный характер). Причиной полинейропатии могут быть также повторные эпизоды тяжелой длительной гипогликемии при неадекватной инсулинотерапии (гипогликемическая полинейропатия). Вегетативная полинейропатия проявляется сочетанием симптомов периферической вегетативной недостаточности: гастропарез, ночная диарея, тахикардия в покое, фиксированный сердечный ритм, ортостатическая гипотензия, ангидроз, нейрогенный мочевой пузырь, сонные апноэ, импотенция. У больных диабетом и вегетативной нейропатией отмечается повышенная частота безболеваого инфаркта, либо внезапной остановки сердца и смерти.