Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Геморрагический синдром у недоношенных

ЗАДАЧА № 1

Наиболее вероятная причина проявления геморрагического синдрома у данного ребенка – ДВС-синдром.

В первую очередь необходимы следующие обследования:

• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов

• анализ крови на гемостаз

• определение группы крови ребенка

Задача № 2

Необходимо определить группу крови ребенка.

Ввести внутривенно:

• Sol Vicasoli 1% - 0,3 мл (струйно медленно)

• Свежезамороженная одногруппная плазма – 20 мл ( 5 мл - струйно медленно, 15 мл – капельно со скоростью 3-4 кап в мин)

Задача № 3

Диагноз: Рання ГрБН, кровотечение из пупочной ранки, мелена.

В первую очередь необходимо исследование крови на гемостаз и на групповую пренадлежность.

Лечение:

• Кормить сцеженным, охлажденным до комнатной температуры, молоком матери. За полчаса до кормления давать по 1 чайной ложке следующего раствора: ампулу сухого тромбина (0,01 г) растворить в 50 мл ε-аминокапроновой кислоты, добавить 1,0 мл 0,025% адроксона (3-4 раза в день)

• Sol. Vicasoli 1% - 0,5 мл в/м или в/в х 2 раза через 12 часов

• свежезамороженная одногруппная плазма – по 25 мл в/в х 2 раза через 12 часов

• тампон с гемостатической губкой или тромбином на пупочную ранку

Задача № 4

Наиболее вероятная причина геморрагий – трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Для подтверждения диагноза необходимо провести клиническое исследование крови с подсчетом тромбоцитов, исследование тромбоцитов матери и ребенка для обнаружения на их поверхности повышенного содержания иммуноглобулинов G.

Лечение:

• на 2 недели заменить грудное вскармливание вскармливанием донорским молоком,

• ε-АКК по 0,12 х 4 раза в день внутрь

• кальция пантотенат – по 0,03 х 3 раза в день внутрь

• дицинон 0,12 х 3 раза в день внутрь.

Желтухи у недоношенных детей

ЗАДАЧА № 1

Необходима операция заменного переливания крови. На период подготовки к операции ребенку проводить фототерапию. Перед операцией и после нее необходимо определение билирубина и его фракций, клинического анализа крови с подсчетом ретикулоцитов и гематокрита.

Необходимы препараты:

• эритромасса А(II), резус-положительная (120 мл),

• свежезамороженная плазма А (II) (60 мл),

• раствор глюкозы 5% (15 мл),

• раствор глюконата кальция 10% (1,5 мл),

• пенициллин 75 тыс. Ед.,

• на случай осложнения при ОЗПК – раствор адреналина 1:10000 – 0,15 мл на одно введение

ЗАДАЧА № 2

Диагноз: ядерная желтуха.

Прогноз, как правило, неблагоприятный: возможен летальный исход из-за остановки дыхания и сердечной деятельности. Если ребенка удастся спасти, вероятнее всего формирование грубой неврологической патологии.

ЗАДАЧА № 3

У данного ребенка имеется риск развития билирубиновой энцефалопатии при дальнейшем нарастании уровня билирубина в крови, т.к. имеется ряд отягощающих факторов: недоношенность, РДС при рождении, ишемия головного мозга, множественные кожные кровоизлияния, приводящие к повышенной продукции билирубина.

Для предупреждения билирубиновой интоксикации необходимо:

• предупреждение голодания,

• предупреждение охлаждения ребенка,

• фототерапия,

• дезинтоксикационная терапия (в/в капельно: 200 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 26 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 мл 7% раствора калия хлорида),

• билирубинсвязывающая терапия (фенобарбитал по 5 мг х 3 раза в сутки , энтеросорбенты ).

ЗАДАЧА № 4

Диагноз: синдром сгущения желчи.

Лечение:

• Инфузионная терапия: 100 мл 5% раствора глюкозы в/в через инфузатор (скорость 10 мл/час)

• Раствор сернокислой магнезии 12,5% по 1 чайной ложке 2-3 раза в день (или электрофорез сернокислой магнезии на область желчного пузыря),

• Холестирамин (1,0 г х 3 раза в сутки per os).

Гипогликемия у новорожденных детей

Задача №1

Диагноз: Гипогликемическая кома у новорожденного с диабетической фетопатией.

Неотложная помощь:

1. Тепловой режим (кувез – t - 32⁰С)

2. Оксигенотерапия теплым увлажненным 40%-ым кислородом (при необходимости повышать концентрацию, пока не исчезнет цианоз и Ра О₂ будет равняться 90-80 мм рт.ст.)

3. В/венно струйно – 8,8 мл 10% раствора глюкозы (из расчета 0,2 г/кг в течение минуты).

4. В/венно капельно – 390 мл 10% раствора глюкозы:

   1. С первоначальной скоростью 21 мл/час (из расчета 8 мг/кг/мин = 4,8 мл/кг/час).

   2. Через 1 час определить уровень сахара в крови

   3. 1. Если уровень сахара > 2,2 ммоль/л – начать кормить молоком, увеличивая количество в зависимости от его усвоения, одновременно снижая дозу раствора глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) каждые 24 часа. При уровне сахара 5,5 ммоль/л – быстрее)

      2. Если уровень сахара остается < 2,2 ммоль/л – увеличить дозу глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) до максимума – 32 мл/час (12 мг/кг/мин); при нормализации уровня глюкозы перейти к пункту «А».

5. Параллельно с глюкозой в/в капельно вводить:

• 10% раствор глюконата кальция – 8 мл

• 0,9% раствор хлорида натрия – 52 мл

• 7,5% раствор хлорида калия – 6 мл (предварительно разведя в 10% растворе глюкоза до 1 % раствора)

6. При отсутствии эффекта:

• гидрокортизон – 20 мг (0,8 мл) в/в и 2- мг в/м или

• глюкагон – 1 мг в/м х 2 раза в сутки.

ЗАДАЧА № 2

Предположительный диагноз: диабетическая эмбриофетопатия.

Тактика дальнейшего ведения:

1. Поместить в кувез на 1-2 суток с t = 32º-34º С с дозированной подачей кислорода и постоянным контролем температуры тела. В дальнейшем температуру в кувезе варьируют в зависимости от температуры тела ребенка.

2. Определить уровень глюкозы в крови.

3. Далее в течение первых двух суток глюкозу крови следует определять каждые 3 часа. На 3 и 4 сутки – каждые 6 часов.

4. Дать выпить 20 мл (из расчета 3-5 мл/кг) 5% раствора глюкозы. Далее каждые 2 часа кормить материнским молоком или прикладывать к груди.

Задача № 3

После рождения глюкозу крови ребенку с диабетической эмбриопатией необходимо определять 4 раза с интервалом в ½ часа и далее 4 раза – с интервалом 1 час, 4 раза – с интервалом 2 часа, 4 раза – с интервалом 3 часа, 4 раза – с интервалом 4 часа и затем 2 раза в сутки до конца 5 суток.

У данного ребенка можно ожидать развитие гипогликемии.

Данный ребенок относится к III группе риска.

Задача № 4

Для профилактики гипогликемии у данного ребенка необходимо:

1. В первые 2-3 суток надо определять уровень глюкозы в крови каждые 3-4 часа.

2. Поставить желудочный зонд, через который вводить приблизительно 28 мл 5% раствор глюкозы в час ( из расчета 8-10 мг/кг/мин, т.е. 9,6 –12 мл/кг/ час 5% раствора глюкозы)

3. Если не смотря на проводимые мероприятия, уровень гликемии станет ниже 2,2 ммоль/л, то глюкозу необходимо вводить внутривенно с той же скоростью.

Вскармливание недоношенных новорожденных детей

ЗАДАЧА №1

1. Первое прикладывание ребенка к груди целесообразно осуществить через 30-60 мин после рождения на родовом столе.

2. Ребенку и матери при удовлетворительном их самочувствии целесообразно находиться в палате «мать и дитя».

3. Ребенка целесообразно кормить по его требованию.

4. На 5 сутки жизни ребенок может получать 60 ккал на 1 кг массы, то есть 132 ккал в сутки.

ЗАДАЧА №2

1. Ребенок должен находиться в кювезе, t 36 C, влажность 95-100%.

2. Ребенка целесообразно начать кормить через 12-18 часов через зонд первоначально пробно дистиллированной водой в объеме 2-3 мл, затем по 2-3 мл 5% раствором глюкозы 2х или 3х кратно, затем таким же объемом молозива с таким же интервалом, ежедневно наращивая объем на 1 кормление на 2-3 мл.

3. Когда ребенок начнет глотать и подсасывать зонд, кормить из ложки, когда масса ребенка достигнет 1600 г, а объем одного кормления до 50 мл – приложить к груди.

ЗАДАЧА №3

1. Ребенка целесообразно кормить адаптированной смесью для недоношенных детей «Алпрем»;

2. Кормить из соски;

3. Объем на сутки = 1/5 массы тела 1700 : 5 = 340 мл;

4. Кормить по требованию ребенка, объем на одно кормление - по аппетиту (в бутылочку наливать ~ 50 мл смеси).

Список сокращений

ЦНС – центральная нервная система

НС – нервная система

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных

ЗПК – заменное переливание крови

ОЗПК – операция заменного переливания крови

ВУИ – внутриутробный инфекции

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ДН – дыхательная недостаточность

ДВС – диссеминированное свертывание крови

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

РДС – респираторный дисстрес-синдром

КОС – кислотно-основное состояние

рО₂ – парциальное напряжение кислорода в крови

ПИВК – пери- и интравентрикулярные кровоизлияния

ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция

рСО₂ – парциальное напряжение углекислого газа в крови

ХВГ – хроническая внутриутробная гипоксия

АИВЛ – аппаратная искусственная вентиляция легких

СДППД – самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МКБ – международная классификация болезней

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ЛФК – лечебная физкультура

ГрБН – геморрагическая болезнь новорожденных

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

ОФТ – ортофенантролиновый тест

ТТС – тест толерантрности к стрептококкам

МКТ – микрокоагуляционный тест

ЭТ – этаноловый тест

ОЦК – объем циркулирующей крови

УФО – ультафиолетовое облучение

ИТП – идиопатическая тромбопеническая пурпура

УЗИ – ультразвуковое исследование

АТП – аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

ФАТ – функциональная активность тромбоцитов

ПТ – протромбиновое время

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ФВ – фактор Виллибранда

ПДФ – продукты деградации фибрина

ПСТ – протаминсульфатный тест

АТ – антитромбин

НБ –непрямой билирубин

ПБ – прямой билирубин

ДЦП – детский церебральный паралич