Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Обследование (мониторинг) новорожденного с рдс

У новорожденного с РДС необходим непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и дыханий (для своевременного выявления апноэ и брадикардии). Крайне желательна чрескожная оксигемоглобинометрия, а лучше чрескожное определение Pa0₂ и РаС0₂ в артерии. И все же оптимально определять PaO₂ и РаСО₂ в крови, полученной при катетеризации пупочной, лучевой или болышеберцовой артерии.

Каждые 3-4 часа необходимо измерять и фиксировать в карте наблюдения температуру кожи живота, артериальное давление, диурез, КОС, уровни гликемии и концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Во время острой фазы РДС ежедневно делают рентгенограмму грудной клетки, определяют гематокритный показатель, ЭКГ, клинический анализ крови, посев крови и содержимого трахеи, уровни в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, кальция и магния, общего белка и альбуминов, желательно и осмолярность крови. Коагулограмму с определением продуктов деградации фибриногена и фибрина делают по показаниям. Уровень натрия в крови определяют 2—4 раза в сутки, ибо велика опасность гипернатриемии из-за обезвоживания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику СДР проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонии, пороки развития легких), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства, внутричерепная родовая травма, родовая травма спинного мозга, врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения).

Агенезия хоан обусловливает невозможность дышать носом и появление цианоза и расстройств дыхания после нормального первого вдоха. Типичны обильные слизистые выделения, заполняющие нос. Порок развития становится очевидным, когда не удается провести катетер или зонд через нос в носоглотку. Лечение хирургическое, но сразу же вводят воздуховод в рот.

Трахеопищеводные свищи клинически проявляются поперхиванием, приступами цианоза, кашлем, появлением хрипов в легких в момент кормления или сразу после него. Контрастное исследование пищевода (с водорастворимым контрастом) и бронхоскопия подтвердят диагноз.

Диафрагмальная грыжа выявляется при рождении или вскоре после него нарастающим тяжелым расстройством дыхания. Типичен малый ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка при рождении. При осмотре обращают на себя внимание асинхронные движения правой и левой половины грудной клетки и смещение верхушечного толчка сердца чаще вправо (ибо левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5—10 раз чаще, чем справа), резкое укорочение перкуторного тона в нижнем отделе легкого и отсутствие здесь же дыхательных шумов, внезапный цианоз при положении на здоровом боку. Решающее диагностическое значение имеет рентгенограмма грудной клетки, которая показывает наличие в грудной клетке структур ей несвойственных (кишечник, печень и др.). Лечение хирургическое.

У детей с родовой травмой головного и спинного мозга, наряду с расстройствами дыхания, отмечаются и признаки поражения ЦНС. Помогают своевременной диагностике патологии мозга и вспомогательные исследования: трансиллюминация, эхоэнцефалография, люмбальная пункция и др.

Врожденные пороки сердца синего типа и синдром персистирующей фетальной циркуляции иногда трудно отличить от РДС. Однако в первые часы жизни дети с РДС зачастую имеют обычный цвет кожных покровов. При использовании 100% кислорода для дыхания в течение 10—15 минут, особенно при постоянном положительном давлении в воздухоносных путях, у детей с РДС РаО₂ повышается, иногда даже выше 100 мм рт. ст., тогда как при пороках сердца синего типа этого не происходит. Безусловно, имеют значение и данные клинического осмотра, аускультации, оценка по шкале Сильвермана, а также дополнительных исследований (рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ, результаты эхокардиографии).

Пневмонии, вызванные стрептококками В и другими анаэробами, дают клиническую картину, практически не отличимую от БГМ, ибо вызывают дефицит сурфактанта. Диагностическое значение в этом случае имеет рентгенограмма грудной клетки, выявление других инфекционных очагов (менингит и др.), результаты посевов крови, содержимого трахеи, клинических анализов крови.

Лечение

1. Температурная защита. Уход прежде всего направлен на профилактику охлаждения, ибо оно способствует как снижению или даже прекращению синтеза сурфактанта (последнее — при температуре тела 35°С и ниже), так и нарастанию метаболического ацидоза, возникновению приступов апноэ. Ребенка сразу после рождения заворачивают в стерильную подогретую пеленку, удаляют околоплодные воды с кожи осторожным промоканием и помещают под лучистый источник тепла и далее в кувез (температура в кувезе 34—35°С). Каждые —2 ч фиксируют температуру тела ребенка, и если она ниже 36 °С, то температуру воздуха в кувезе повышают на 1—2 °С, если выше 37°С, то снижают (обычно она должна быть не ниже 32 °С).

Необходимо помнить, что ребенок, лежащий под лучистым источником тепла на реанимационном столе, тратит на поддержание температуры тела на 5—10% больше энергии, чем находящийся в кувезе. Поэтому недоношенных с очень малой массой тела целесообразно помещать в пластиковую камеру, чтобы уменьшить потери тепла через конвекцию, а также неощутимые потери воды. Всем детям на голову надо надеть шапочку, ибо потери тепла и воды с головы очень велики.

Существует прямо пропорциональная зависимость между температурой тела (кожи живота) и величиной потребления кислорода.

2. Обеспечение влажности окружающей среды.

Ребенок с массой более 1500 г в инкубаторе через кожу и легкие теряет 18 мл/кг/сут (неощутимые потери), а с массой менее 1500 г - 38 мл/кг/сут.

В открытой реанимационной системе неощутимые потери больше:

Масса ребенка более 1500 г - до 52 мл/кг/сут

1500 - 1000 - до 90 мл/кг/сут

менее 1000 - до 160 мл/кг/сут

3. Удобное положение в кувезе ребенка с СДР.

Важно осматривая ребенка в кувезе, свести до минимума травмирующие воздействия — болевые и др. Осмотр врача должен быть как можно более кратким, избегать резкой смены температур, особенно важно поддерживать при необходимости поворотов ребенка его голову, уменьшая пассивные движения в шейном отделе.

Необходима периодическая смена положения (живот, спина, бок).

4. Поддержание проходимости дыхательных путей. При рождении недоношенного в асфиксии, наличии мекония в околоплодных водах необходима интубация трахеи и нежное, но энергичное отсасывание содержимого дыхательных путей через интубационную трубку. Отсасывание повторяют в острую фазу болезни неоднократно, руководствуясь клинической картиной и аускультативными данными, но, помня, что туалет трахеи вызывает преходящую, но значительную гипоксемию, брадикардию и гипертонию, существенное изменение интенсивности мозгового кровотока, что может провоцировать внутричерепные кровоизлияния, паравентрикулярные поражения. По окончании острого периода прибегают к вибрационному массажу, физиотерапии, аэрозольтерапии.

5. Вскармливание. Детей с тяжелым РДС в 1-ые сутки энтерально не кормят, однако ребенок с первых часов жизни не должен голодать и испытывать жажду. Кроме того, крайне важно предотвратить развитие гипогликемии. Поэтому уже через 40—60 минут после рождения начинают плановую инфузионную терапию.

Объем жидкости в первые сутки жизни 50—60 мл/кг с дальнейшим увеличением по 20 мл/кг на каждый последующий день (на 7-й день около 140—150 мл/кг). Особенно осторожно надо вводить жидкость и расширять ее суточный объем при олигурии у ребенка. Когда появился диурез (более 2 мл/кг/час), объем жидкости расширяют смелее (до 40 мл/кг за сутки). В фазу олигурии избыточный объем жидкости может способствовать поддержанию открытого артериального протока, отечности легких. Восстановление диуреза — вестник начала фазы выздоровления.

Парэнтеральное питание в 1-ые сутки проводится 5% или 10% раствором глюкозы, со вторых суток (или во второй половине первых) к ней добавляют натрий и хлор, калий, кальций. Потребность в энергии на первой неделе покрывается только за счет глюкозы: 1 сут. - 10 ккал/кг, 3 сут. - 30 ккал/кг, 5 сут. - 50 ккал/кг, 7-ые сут. - 70 ккал/кг). В 100 мл 10% р-ра глюкозы - 10 г глюкозы, что составляет 41 ккал.

Кормление материнским молоком или адаптированной для недоношенных смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в 1 мин, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Вид кормления (разовый или постоянный желудочный или транспилорический зонды, из бутылочки) зависит от наличия сосательного рефлекса, тяжести состояния. При тяжелом РДС начинают энтеральное вскармливание с прерывистого в течение суток (по 2 часа с интервалом 1 час) или постоянного введения молока через назо-гастральный зонд при помощи инфузионного насоса или дробно очень малыми порциями, ориентируясь на возможности ребенка.

6. Нормализация газового состава крови достигается:

1. обогащением кислородом вдыхаемого воздуха,

2. различными вариантами создания повышенного давления в воздухоносных путях при спонтанном дыхании при постоянном повышенном давлении (СДППД) и

3. ИВЛ.

1. Обогащение кислородом вдыхаемого воздуха проводят в кувезе, кислородной палатке, с помощью лицевых масок.

2. Если это не приводит к нормализации Ра0₂ крови, то начинают СДППД, физиологический смысл которого сводится к тому, что ППД препятствует спадению легких на выдохе и формирует остаточный объем, улучшающий перфузию газов через альвеолярные мембраны.

Показаниями к началу проведения СДППД являются:

• стойкая одышка и экспираторные шумы, оценка по Сильверману более 3 баллов (даже при нормальном цвете кожных покровов), легкие формы РДС,

• отрицательный «пенный тест» с околоплодными водами или содержимым желудка, полученным тотчас после рождения, отсутствие в них фосфатидилглицерина,

• РО2 менее 60 мм рт. ст. при вдыхании 100% О в течение 15 минут,

• РСО2 не более 55 - 60 мм рт.ст.

Противопоказания к проведению СДППД:

• масса менее 1500 г,

• гиповолемия, шок,

• врожденные пороки развития легких,

• деструктивные пневмонии.

• синдромы утечки воздуха (пневмоторакс и др.)

В настоящее время методика ППД проводится чаще всего с помощью назальных канюль, лицевой маски или через интубационную трубку (Грегори).

Использование двойных назальных канюль требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня положительного давления. Величина давления вариабельна, она падает, когда ребенок плачет, и повышается — когда рот закрыт. При проведении ППД необходимо оставлять открытым желудочный зонд, чтобы предотвратить скопление воздуха в желудке. Главным недостатком этого способа является травмирование слизистой носовых ходов.

Использование маски один из наиболее простых способов проведения ППД. Лицевая маска подходящего размера фиксируется с помощью эластичных завязок или сетчатого бинта. Давление поддерживается достаточно стабильно, и, как правило, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси. К недостаткам способа относят возможность развития пролежней и повышенный риск возникновения синдромов утечки воздуха из легких.

При дыхании через интубационную трубку поддержание избыточного давления лучше осуществлять с помощью респиратора. Это позволит легко контролировать температуру, влажность и газовый состав дыхательной смеси.

3) Показаниями для ИВЛ являются:

• невозможность достичь нормализации Ра02 крови на фоне СДПП

• вообще Ра02 ниже 50 торр при дыхании 100 % кислородом;

• РаС02 более 60 - 65 торр

• масса тела менее 1200 г -1500 г

• неэффективность других методов лечения дыхательной недостаточности;

• оценка по Сильверману более 5 баллов, не снижающаяся на СДППД,

• частые приступы апноэ,

• некупирующийся судорожный синдром,

• остановка дыхания,

• выраженная работа дыхания, несмотря на временную компенсацию.