Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Кислородотерапия

Одним из существенных моментов в лечении новорожденных детей, больных пневмонией, является адекватная кислородотерапия, которая назначается в зависимости от степени дыхательных расстройств и нарушений газового гомеостаза в виде дозированного введения 35% кислорода через маску, катетер, кислородную палатку, «усы», мешок Мартина-Бойера в тяжелых случаях применяется АИВЛ.

Обязательным условием является увлажнение и подогрев до 32-34С вдыхаемой кислородной смеси, контроль за показателями насыщения крови кислородом или парциальным напряжением кислорода и углекислого газа в крови.

При отсутствии выраженной одышки ребенка можно поместить в кувез при концентрации кислорода в нем около 40-45%, при улучшении самочувствия концентрацию кислорода уменьшают до 30-35%. При отсутствии улучшения или при нарастании одышки концентрацию кислорода можно довести до максимальной, установив в кувезе над головой ребенка колпак.

Показанием для ИВЛ является невозможность достичь нормализации рО2 крови на фоне СДППД и выраженная одышка ребенка.

Опасности кислородотерапии

1. Сухой и холодный кислород повреждает легкие, способствует спазму артериол, легочной гипертензии, ацидозу. Подогрев кислорода до 32-34С является обязательным, также как и его увлажнение. При отсутствии специальных увлажнителей кислород пропускают через банку Боброва (высота водного столба не менее 15 см). Избыточное увлажнение – 100% относительной влажности более 2-х часов, ведет к перегреванию ребенка, водной перегрузке, способствует отеку легких.

2. Опасность токсического действия кислорода при длительном его применении более 60% ведет к повреждению сосудов сетчатой оболочки глаз, легких, ЦНС, особенно у глубоконедоношенных детей.

Дети, больные пневмонией, не любят инфузионную терапию, даже капельное вливание. У них открываются шунты и развивается сердечная недостаточность. Поэтому ее проводят по жизненным показаниям для введения электролитов и других необходимых препаратов через инфузатор под прикрытием лазикса, следят за диурезом и динамикой массы ребенка, 2 раза в сутки взвешивая его.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении пневмоний у новорожденных. Выбор антибиотика в начале лечения нередко идет вслепую. При этом необходимо учитывать предположительную этиологию по клинической картине и данным анамнеза.

Внутриутробная или ранняя неонатальная пневмония в большинстве случаев вызывается грамотрицательной флорой. Поэтому у таких детей, а также при пневмониях тяжелой формы рекомендуется начинать лечение с антибиотиков широкого спектра (ампиокс 50-100мг/кг в сутки, цефалоспорины 50-80-мг/кг/сут, аминогликозиды 2,5-5мг/кг/сут).

При назначении дозы следует учитывать возраст ребенка. В первые 2-3 суток жизни вводится ½ вышеуказанной дозы в один прием в сутки; в зависимости от тяжести состояния большая или меньшая из указанных. Для глубоконедоношенных детей однократное суточное введение в половинной дозе продляется до 5-7 суток (таблицы № 1, № 2).

При пневмониях, вызванных синегнойной палочкой, показаны карбенициллин 200-300 мг/кг в сутки, азлоциллин, аминогликозиды. При хламидийных и микоплазменных пневмониях, а также пневмониях, вызванных легионеллой – эритромицина фосфат 20-40-50 мг/кг в сутки, цефалоспорины III поколения. При выделении клебсиеллы и протея – цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами.

При пневмоцистных пневмониях наряду с применением антибиотиков требуется использование противопаразитарных препаратов (фуразолидон 10 мг/кг в сутки, метронидазол 30 мг/кг в сутки внутрь). Целесообразно провести 3 курса лечения. 1 курс 10-12 дней бисептол в сочетании с препаратом нитрофуранового ряда, сделать 10-ти дневный перерыв, затем противорецедивный курс по 1 препарату, сначала бисептол, затем фуразолидон или наоборот.

При домашних пневмониях ребенку целесообразно назначать пенициллин из расчета 100 мг/кг в 2 приема на 5-7 дней, при отсутствии эффекта можно назначить цефалоспорин или аминогликозид.

При получении антибиограммы следует назначать соответствующий антибиотик.

Новорожденным, больным пневмонией, антибиотики необходимо вводить только парентерально. По показаниям следует назначать 1 антибиотик, при отсутствии эффекта на 2-3 сутки применить другой, курс 5-7 дней иногда 10 дней.

Таблица № 1

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у недоношенных новорожденных детей

Таблица № 2

Допустимая последовательность применения антибиотиков у недоношенных детей (по Н. Белобородовой и Г. Яцик)

Пассивная иммунизация

В комплексную терапию следует обязательно включать препараты, способствующие укреплению защитных сил организма: иммуноглобулин, плазму, в том числе направленного действия (антисинегнойную, антипротейную и др.). Отмечена высокая эффективность иммуноглобулина для внутривенного введения. При тяжелых формах пневмонии, особенно при деструктивных, важны, плазмоферез, УФО крови, реоферон per rectum.

При лечении сердечно-сосудистой недостаточности применяется дигоксин, строфантин, коргликон, лазикс (фуросемид). Сердечные гликозиды снижают гипертензию большого круга кровообращения и улучшают сократительную функцию миокарда.

Внутривенное введение эуффилина уменьшает признаки легочной гипертензии и улучшает сократительную функцию правого желудочка.

Интервал между введением сердечных гликозидов коргликона, строфантина с одной стороны и эуфиллина с другой, если возникает такая необходимость, должен составлять 6-8-12 часов.

При гнойных процессах применяют гордокс, контрикал, от 1500 до 5000 ЕД/кг.

При наличии обструктивного синдрома у новорожденных с бронхопневмонией и бронхолегочной дисплазией, развивающихся на фоне ИВЛ, показаны аэрозоли с сульфатом орципремалина (алупект) 0,05% по 0,05-0,2 мл в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия на ингаляцию.

Большое значение имеет восстановление нормальной флоры кишечника, которая изменяется при пневмонии в связи с развитием дисбактериоза, используются препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил. При кандидозе назначают рифампицин, микостатин, дифлюкан.

При значительном токсикозе в острую фазу заболевания, а также при высоком риске бронхолегочной дисплазии показана терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон 1-2 мг/кг в сутки по преднизолону в течение 2-5 суток).

Лечение развившейся бронхо-легочной дисплазии проводится дексаметазоном по схеме: 3 дня 0,5 мг/кг, далее 3 дня 0,3 мг/кг и еще 3 дня или 1 неделю 0,1 мг/кг под прикрытием антибиотика.

По показаниям проводится санационная бронхоскопия. Если при бронхоскопии обнаруживают обилие гнойной мокроты, промывают бронхи антисептическими препаратами.

Осторожно следует относиться к физиолечению при пневмонии у новорожденных детей, которая оказывает определенное влияние на иммунную систему. УВЧ- индуктотермия вызывает прогрев ткани на 4-6 см, оказывает противовосполительное и спазмолитическое действие. Не все неонотологи рекомендуют применять этот вид терапии. В острую фазу пневмонии новорожденным детям показаны дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, при улучшении состояния – массаж грудной клетки и общий массаж.