Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Клиническая картина

К особенностям пневмоний недоношенных новорожденных относится большая длительность как острого периода болезни, так и периода репарации, реабилитации, частое развитие критических состояний.

При пневмонии у недоношенных в начале могут наблюдаться неспецифические признаки болезни, такие, как плохое сосание, нарушение сна, заторможенность, повышенная раздражительность, бледность кожных покровов или цианоз вокруг рта, повышение или внезапное снижение температуры тела, вздутие живота, внезапная потеря или увеличение (вследствие отеков) массы тела, ухудшения самочувствия. Затем появляются признаки дыхательных расстройств: тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрипы, тахикардия, апноэ, дыхание по периодическому типу и западение яремной ямки и межреберных промежутков.

Увеличение печени чаще выявляется уже с рождения, но бывает не всегда. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком или слегка желтушные. Часто отмечаются геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта. Что касается непосредственно особенности течения пневмонии у недоношенных, то можно выделить несколько моментов.

1. Гораздо более высокая частота врожденных и ранних неонатальных пневмоний по сравнению с доношенными детьми. Причиной этого является большая частота антенатальных инфекций, а также пневмопатий.

2. Доминирование в клинике общих симптомов проявлений дыхательной недостаточности и токсикоза. У недоношенных большая выраженность гипоксемии и гиперкапнии, смешанного респираторно-метаболического ацидоза, державшихся долго, хотя в начале поздних неонатальных пневмоний, вследствие гипервентиляции и при сопутствующей диарее из-за потерь электролитов, может быть алкалоз.

При дыхательной недостаточности у недоношенных рано появляются периорбитальный и периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, падение массы тела. И токсикоз и дыхательная недостаточность у недоношенных очень редко сопровождаются ирритативными изменениями, типично угнетение ЦНС, вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса и рефлексов (раннее исчезновение сосательного и глотательного рефлексов), срыгивание, рвота, падение массы тела. Характерны аритмия дыхания, приступы апноэ, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и др.

3. Склонность к гипотермии. Лихорадка у недоношенных бывает редко.

4. Гораздо большая частота осложнений, как легочных (пневмоторакс, ателектаз, плеврит и др.), так и внелегочных (отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, ДВС-синдром, геморрагический синдром, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения).

Из метаболических нарушений у недоношенных с пневмониями регистрируются смешанный ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Кроме того, у них выше частота развития при пневмонии симптома Кравец (пенистые выделения изо рта), вероятно, вследствие низкой резорбционной способности легочной ткани, а также большой частоты застойных явлений в легких, поэтому у них часты крепитирующие хрипы при пневмонии.

5. У недоношенных пневмония гораздо чаще осложняется синдромом персистирующего фетального кровообращения, а после длительной ИВЛ – синдром открытого артериального протока. С другой стороны, у них более часты и нарушения периферического кровообращения – отечный синдром, периорбитальный и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый ее колорит, похолодание кистей и стоп.

6. Перенесенная пневмония- предрасполагающий фактор для развития ранней анемии и рахита у недоношенных.

7. У недоношенных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности их к срыгиванию.

8. Нередка и даже типична последовательность состояний:

СДР – пневмония - сепсис, в отличие от доношенных, у которых легкие исключительно редко являются входными воротами инфекции при сепсисе.

9. Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями: внутричерепные геморрагии, кишечная коли - инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных и др.

10. Большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, отдаленных последствий – бронхолегочных дисплазий, приводящих к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям.

Пневмоцистная пневмония в неонатальном периоде встречается практически лишь у недоношенных детей и очень редко у доношенных при тяжелых наследственных и транзиторных иммунодефицитных заболеваниях. Возбудитель – пневмоциста Карини. Распространяется аэрозольно, хотя описаны случаи внутриутробного пневмоцистоза, но обычно заражение происходит либо от больного ребенка, либо от персонала – носителя возбудителя.

Инкубационный период от 8 дней до 1 месяца. В первой стадии болезни (1-2 недели) отмечается вялое сосание, плоский характер кривой нарастания массы тела, умеренная одышка при купании, сосании, небольшое покашливание, диарея. На рентгенограмме может быть некоторое усиление интерстициального рисунка. Вторая стадия характеризуется резкой одышкой (80-140 дых. в минуту), одышка развивается постепенно, максимально на 2-4 неделе, мучительный кашель, выраженная дыхательная недостаточность (серый колорит кожи, приступы цианоза и др.), увеличение размеров печени. Температура тела чаще нормальная, но может быть субфебрильная. ДН не сопровождается симптомами токсикоза, т.к. пневмоцисты не содержат токсина.

Типично малое количество или даже отсутствие хрипов в легких. Диагноз ставится рентгенологически: “ ватная ” рентгенограмма легких, когда имеется обилие очаговых теней, сочетающихся с участками вздутия, легкие бесструктурны, корни расплывчаты. Возможны ателектазы.

В крови характерны анемия, лейкоцитоз, разной степени выраженности, эозинофилия, повышенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя в содержимом бронхов.

Третья стадия болезни – репаративная. Характеризуется постепенным рассасыванием очагов уплотнения на рентгенограммах, медленным исчезновением одышки, кашля, других клинических симптомов. Длительность заболевания 7-8 недель. Прогноз без специфического лечения (пентамидин, бисептол) неудовлетворительный, ибо большинство больных погибают от перекрестной инфекции. При специфической терапии летальность не превышает 4-5%.

У недоношенных острый период пневмонии может продолжаться 4-6 недель.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Пневмонию диагностируют на основании учета анамнестических и эпидемиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных данных.

Решающее значение имеют данные рентгенографии органов грудной клетки. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы. Рентгенография необходима и для раннего выявления осложнений – ателектазов, абсцессов, пневмоторакса и др.

Дифференцируют пневмонии с пневмопатиями и врожденными пороками развития легких, сердца, другими поражениями, вызывающими дыхательные расстройства, травмой ЦНС, трахеопищеводным свищом, диафрагмальной грыжей и др.

Местные изменения над легкими в виде укороченного тимпанита в прикорневых зонах или укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов. Тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости. Температура тела нормальная или снижена. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Выявляются признаки, характерные для той или иной внутриутробной инфекции.

О развитии пневмонии свидетельствуют быстрое снижение гемоглобина, тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 100-150 тыс.), палочкоядерный сдвиг в крови, нередко лейко- и нейтропения, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение содержания YgM и YgA, повышение содержания С – реактивного белка в сыворотке крови.

На рентгенограммах легких при внутриутробной пневмонии определяются очаговые инфильтративные изменения, которые чередуются с участками вздутия легочной ткани, у некоторых детей в виде усиления легочного рисунка, сетчатой деформации его.

Ранние неонатальные пневмонии в большинстве случаев развиваются на 3-7 день жизни у детей с пневмопатиями, перинатальным поражением ЦНС, перенесших гипоксию.

В этих случаях на фоне предшествовавшего тяжелого или среднетяжелого состояния, обусловленного наличием неврологической симптоматики, наблюдается усиление изменений ЦНС или появление новых симптомов: длительных апноэ, гипотермии, судорожной готовности, срыгиваний, метеоризма, развитием паралитического импульса. В основном в клинической картине у таких детей превалируют нарушения функций ЦНС. Дыхательные расстройства могут быть выражены умеренно (легкое втяжение межреберий, поверхностное дыхание, длительные апноэ, единичные крепитирующие хрипы) или проявляться в виде классического РДС.

Превалируют дыхательный ацидоз или метаболический алкалоз, сдвиг формулы влево в периферической крови при нормальном или сниженном количестве лейкоцитов, склонность к гипотермии, выраженной желтухе, нарушениям трофики (большая потеря массы тела), высокой частоте отечного синдрома, на рентгенограммах – вздутие легочной ткани.

Кашля обычно нет. Могут быть покашливания. Физикальные данные над легкими скудные – тимпанический оттенок перкуторного звука над грудной клеткой и укороченный тимпанит в прикорневых отделах. Чем моложе ребенок, тем более выражена эмфизема, хрипов немного и бывают они не всегда.

Прогрессивно нарастают признаки поражения ССС – тахикардия, расширения границ относительной сердечной тупости вправо, приглушение тонов сердца, увеличение печени, отеки.

На рентгенограммах: на фоне вздутия грудной клетки (крабообразная форма грудной клетки), диафрагма в виде палатки, выраженная сосудистая реакция, особенно в области корней легких, определяется нечеткость контуров сердца («мохнатое сердце»), инфильтративные тени, сочетающиеся при некоторых инфекциях с сегментарным отеком или вторичными ателектазами с типичной для них вогнутой нижней границей и смещением средостения в сторону ателектаза.