Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

У новорожденных детей наиболее широко используют два метода вентиляции — традиционную и высокочастотную вентиляцию под положительным давлением ВЧВПД. При традиционной вентиляции применяют частоту дыхания менее 60 вдохов в минуту, в то время как при ВЧВПД — 60—150 вдохов в минуту. Чаще используют традиционную, если нет специальных показаний к высокочастотной вентиляции (синдром персистирующего фетального кровообращения, диафрагмальная грыжа или интерстициальная эмфизема легких) и нет необходимости уменьшать величину давления, генерируемого респиратором.

Такие методы вентиляции, как высокочастотная струйная и осцилляторная, в настоящее время рутинно у новорожденных не используются. Не решены проблемы отбора больных, длительности проведения вентиляции, снятия ребенка с аппарата. Высокочастотную вентиляцию обычно проводят только новорожденным с бронхолегочными свищами и интерстициальной эмфиземой легких.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация широко используется в ведущих клиниках для лечения детей с крайне тяжелым течением СДР.

Начальные параметры ИВЛ задаются до подключения ребенка к респиратору. При проведении конвенционной вентиляции стартовые параметры ИВЛ: частота дыхания (VR) 60 дых/мин, пиковое давление вдоха (PIP) 20 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха (PEEP) 4 см вод. ст., концентрация кислорода (FiO₂) 60%, время вдоха (Ti) 0.4-0.5 сек, поток воздушно-кислородной смеси (Flow) 6-8 л/мин. Затем регулируют PIP до получения адекватной экскурсии грудной клетки. При избыточной экскурсии PIP снижают до 16-18 см вод. ст. FiO₂ и VR регулируют в соответствии с данными КОС крови.

Вентиляция с установленными параметрами должна обеспечивать следующие показатели газового состава крови:

• РаСО₂ 35-55 мм рт.ст. при рН>7.25

• РаО₂ 50-70 мм рт.ст.

При существенных трудностях в достижении адекватной седации и адаптации ребёнка к ИВЛ может оказаться полезным применение ТИВЛ. Триггерная, или синхронизированная ИВЛ представляет собой метод дыхательной терапии, при котором поставляемые аппаратные вдохи синхронизируются с собственными дыхательными усилиями пациента.

К снятию ребенка с аппарата можно приступить, когда Р0₂ превышает 70 мм рт. ст. и РСО2 менее 45—50 мм рт. ст. Многие считают, что первыми необходимо смягчать параметры, которые обусловливают высокое среднее давление в дыхательных путях.

Снятие ребенка с аппарата можно осуществить несколькими методами.

• Уменьшить частоту дыхания до 5 вдохов в минуту и затем экстубировать ребенка.

• Уменьшить частоту дыхания до 5 вдохов в минуту и затем, если состояние ребенка в течение 1 ч не ухудшится, перевести его на спонтанное дыхание через эндотрахеальную трубку с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) 3—4 см вод. ст. в течение 8 ч.

• Регулярно выполняйте перкуссионный массаж и постуральный дренаж.

• При ухудшении клинического состояния ребенка или необходимости повышения концентрации кислорода в палатке для исключения ателектазов через 6 ч после экстубации сделайте фронтальный снимок грудной клетки.

• Тщательно следите за появлением у новорожденного тахипноэ или необходимости повышения концентрации кислорода в палатке.

7. Сурфактант - exosurf - в 1-ые сутки - 1d, через 12 часов - 2 d.

Первую дозу EXOSURF вводят в 1-е сут жизни после клинического, рентгенологического и ультразвукового обследований ребенка, подтверждающих диагноз РДС и исключающих ЗВУР и ПВК.

Непосредственно перед введением EXOSURF проводят аспирацию мокроты из трахеи и эндотрахеальной трубки. Суспензию препарата в дозе 5 мл/кг вводят через боковое отверстие специального адаптера для эндотрахеальной трубки без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ. Общая продолжительность введения не превышала 30 мин. При введении 1/2 первой дозы ребенка укладывали вполоборота на правый бок, при введении 1/2 второй дозы — вполоборота на левый бок. Во время введения препарата тщательно контролировали состояние новорожденного. При накоплении препарата в трубке, появлении у ребенка кашлевых толчков или активных дыхательных движений, резком снижении ЧСС, АД или SaO₂ (по данным мониторов) введение препарата замедляют или прекращают. После завершения введения препарата в течение 2—3 ч санацию трахеи не проводят. Повторную дозу препарата в том же объеме вводят через 12 часов.

Наиболее эффективно введение сурфактанта при рождении или в первые 15 мин жизни (крайний срок эффективного введения первые 6—8 часов жизни). Лечение сурфактантом уже развившегося РДС или пневмонии гораздо менее эффективно, чем профилактическое.

8. Гормональная терапия

Глюкокортикоиды. От планового назначения глюкокортикоидов и их производных (чаще использовали дексаметазон, как оказывающий максимальный тканевой эффект) для стимуляции синтеза сурфактанта всем детям с РДС в настоящее время отказались. Это связано и с совершенствованием методов дыхательной поддержки, ИВЛ детям с РДС, а также с побочными эффектами терапии глюкокортикоидами, основными из которых даже при коротком курсе являются: подавление функции собственных надпочечников и иммунитета. Глюкокортикоиды назначают больным РДС с клинико-лабораторными данными за надпочечниковую недостаточность.

Тиреоидные гормоны для лечения детей с РДС начали активно применять в некоторых неонатальных клиниках, исходя из нередкого выявления низкого уровня тиреоидных гормонов у глубоконедоношенных детей с БГМ. Однако общепризнанных, рандомизированных результатов, бесспорно доказывающих пользу такого назначения, нет.

9. Борьба с гиповолемией и коррекция метаболических нарушений.

КОС. Необходимо корригировать лишь патологический ацидоз (рН менее 7,25 и BE более —10 ммоль/л) и только после налаживания ИВЛ или ВВЛ. Если легочные причины привели к столь существенному нарушению КОС — то это прямое показание для ИВЛ или ВВЛ. Количество натрия гидрокарбоната в ммолях (т. е. количество мл 8,4 % раствора)=(величина BE — 5) х маcca тела (кг) х О,4. Должное количество натрия гидрокарбоната разводят 3—4-кратным количеством 5 % раствора глюкозы и вводят капельно в течение 2 ч. Важно помнить, что алкалоз — провокатор внутричерепных кровоизлияний, остановок дыхания у недоношенных.

Анемия и гиповолемия, гипотония. В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокритный показатель в интервале 0,4—0,5, ибо анемия — фактор, поддерживающий тканевую гипоксию, а значит, дефицит сурфактанта, отечность тканей и т. д. При показателе гематокрита более низком, чем 0,4, переливают эритромассу. Гиповолемию (положителен «симптом белого пятна», т. е. 3 секунды и более), особенно у детей с анемией, наиболее целесообразно корригировать переливанием свежей крови, но можно также переливать свежезамороженную плазму или 10 % раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида. Количество переливаемого препарата крови 10—15 мл/кг массы тела. Переливают медленно струйно (1—2 мл/кг/мин).

Если после коррекции анемии и гиповолемии артериальное кровяное давление низкое (максимальное давление ниже 45 мм рт. ст.), то начинают капельно вводить допамин (стартовая доза 5 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением ее по показаниям до 10—15—20 мкг/кг/мин).

Мочегонные. Хотя назначение фуросемида и увеличивает диурез и улучшает состояние легких, но увеличивает частоту открытого артериального протока, кальцификатов в почках, дисэлектролитемий, а потому не может рассматриваться как рутинное. Фуросемид назначают лишь при отеках легких, отечном синдроме.

10. Антибактериальная терапия - 2 антибиотика широкого спектра - в/в и в/м (аминогликозид + цефалоспорин)

При постановке диагноза РДС, при подозрении на него назначают пенициллин (или ампициллин) в комбинации с одним из аминогликозидов (чаще гентамицином). Это обусловлено, с одной стороны, тем, что стрептококковая В инфекция проявляется поражением легких ничем (даже часто рентгенологически) не отличающимся от РДС, с другой — переводом больного на ИВЛ, что часто сопровождается инфицированием. Однако через 3 дня после получения результатов посевов крови и клинических анализов крови в динамике надо решить вопрос о наличии инфекции и, если ее нет, антибиотики отменить.

11. Витаминотерапия. Мнение о том, что профилактическое назначение витамина Е снижает частоту развития бронхо-легочных дисплазий, не подтвердилось. И все же назначение витамина Е внутримышечно по 10 мг/кг ежедневно при использовании кислородно-воздушной смеси с Fi02 более 0,4 показано, ибо это снижает частоту развития и тяжесть ретинопатий недоношенных. Курс 7—10 инъекций. Витамин А, введенный парентерально по 2000 ЕД через день, показано назначать всем детям до начала энтерального питания, т.к. это снижает частоту развития некротизирующего энтероколита и бронхолегочных дисплазий.

Рибоксин и инозитол, назначаемые интрагастрально каждые 6 часов в дозе 40 мг/кг с конца первых суток до 10-го дня жизни, по мнению М. Халлмана и соавт. (1986—1989), снижают тяжесть РДС, увеличивают синтез сурфактанта, снижают частоту развития бронхолегочной дисплазии. Однако и этот метод, так же как и плановое введение недоношенным плазминогена — исследуемые методы лечения детей с РДС.

Перспективные методы интенсивной терапии рдс

1. Осциляторная вентиляция (высокочастотная - 2,5 - 3 х 103 кол/сек)

2. Ингаляции NО

3. Допустимая гиперкапническая вентиляция (РСО2 до 60 - 70 мм рт.ст.)

4. Перфтораном - жидкостная вентиляция легких - (искусственная кровь)

5. Внутриканальная оксигенация (IVOX)

6. ЭКМО

7. Интраваскулярная оксигенация

8. Экстракорпоральное удаление СО₂

Опасности кислородотерапии

1. Сухой и холодный кислород повреждает легкие, способствует спазму артериол, легочной гипертензии, ацидозу. Избыточное увлажнение (100% относительной влажности более 2 ч) ведет к перегреванию ребенка, водной перегрузке, способствует отеку легких;

2. опасность токсического действия кислорода реальна при РаО₂ артериальной крови более 10,67 кПа, держащимся несколько часов, что ведет к повреждению глаз, легких и ЦНС.

Прогноз

Прогноз РДС зависит от степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, осложнений терапии. Летальность у детей с массой тела при рождении более 1000 г при рациональном ведении не превышает 10 %. На первом году жизни дети, перенесшие РДС, часто болеют пневмониями, повышена у них и частота сепсиса. Энцефалопатии (постгипоксические) — также одно из характерных осложнений РДС, причем у части детей они четко выявляются лишь в дошкольном и школьном возрасте. В связи с этим в системе реабилитационных мероприятий детей с РДС необходимо предусмотреть раннее назначение (с 3—4-го дня) препаратов, улучшающих трофику мозга (ноотропил 50 мг/кг внутривенно 2 раза в день), наблюдение невропатолога.

Профилактика

Введение матери внутримышечно за 3 суток до родов каждые 12 ч по 6 мг бетаметазона или дексаметазона каждые 24 ч по 12 мг. Оптимально, чтобы срок между окончанием гормонотерапии и родами был более 24 ч. Такую терапию назначают всем женщинам с угрозой прерывания беременности на 28—34-й неделях, что приводит не только к уменьшению частоты и тяжести РДС, но и снижает риск развития синдрома открытого артериального протока, внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита и бронхолегочной дисплазии.

Полезно «затягивание» родов, ибо, если безводный промежуток продолжается более 2 суток, РДС обычно не развивается, хотя у таких детей чаще формируется сепсис и, вероятно, внутричерепные кровоизлияния. Установлен положительный эффект курса этимизола по 1/4 таблетки 2 раза в день 6—7 дней или введения его внутривенно (2 мл 1,5 % раствора этимизола в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно по крайней мере за 3—4 ч до родоразрешения). Разные авторы видели снижение частоты развития РДС у ребенка при назначении беременной с угрозой преждевременных родов эуфиллина (по 250 мг каждые 12 часов, не более 3 суток) или пирацетама (50 мг/кг внутривенно каждые 6 часов 3—5 дней), амброксола (0,8—1,0 г внутрь или внутривенно однократно ежедневно), бета-адреномиметика сальбутамола.