Материал: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 г) рекомендуется с 1 мл 5% р-ра глюкозы каждый час в течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 0,5-1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить каждые 2 часа, увеличивая дозу на 1,5-2 мл, пока доза питательного раствора не достигнет 10-12 мл. Через 12-48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Необходимо помнить, что при невозможности в ближайшее время после рождения энтерального вскармливания, недоношенный ребенок должен получать жидкость и питательные вещества парентерально, так как раннее начало энтерального питания у глубоконедоношенных детей способствует развитию язвенно-некротического энтероколита, а усиленное «агрессивное» парентеральное питание в раннем постнатальном периоде вызывает метаболические нарушения.

Энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У новорожденных детей, получающих длительно парентеральное питание отмечается снижение уровня гормонов кишечника и снижение уровня обмена белка. При отсутствии энтерального питания, кишечник на голодание реагирует следующей реакцией:

Длительное отсутствие энтерального питания приводит к атрофии слизистой кишечника.

В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». В соответствии с этой концепцией недоношенный ребенок должен получать наряду с парентеральным питанием небольшие количества молока энтерально, так как даже минимальное количество пищи способно стимулировать развитие кишечника. Доказано, что небольшие объемы питания (около 4 мл/кг) дают такую же стимуляцию моторики, как и более высокие объемы (10 мл/кг), то есть достичь одинакового уровня стимуляции и созревания кишечника можно меньшими, более легко переносимыми объемами энтерального питания. По данным исследователей, для получения хорошего эффекта от минимального энтерального питания достаточно вводить энтерально только 10% ежедневной калорийной потребности младенца (A Walker, F Rubaltelli и др. 1998г).

Минимальное энтеральное питание стимулирует усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника и межуточный обмен в наименее физиологическое для глубоконедоношенных детей время.

Следует придерживаться следующих основных рекомендаций по «трофическому питанию» глубоконедоношенных детей:

• трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом;

• цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника;

• начинать вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов);

• начинать с очень маленького объема (< 10 мл/кг/день с очень медленным увеличением объема);

• лучше переносится постоянное капельное введение, чем болюсное;

• лучше всего использовать грудное молоко (молозиво).

Так как регуляция моторной функции кишечника осуществляется на гормональном и нейрорефлекторном уровнях, то очевидно, что введение препаратов, влияющих на высвобождение гормонов и нейропередатчиков, меняет и моторику кишечника. Антенатальное введение стероидных гормонов способствует созреванию не только сурфактанта и ЦНС, но и высвобождению ферментов слизистой тонкого кишечника. Считается, что недоношенные дети, перенесшие гормональную терапию антенатально, могут иметь более зрелую моторную функцию кишечника.

Методы вскармливания

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правили, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Кормление через зонд может быть прерывистым – болюсным или постоянным – капельное введение, можно его осуществлять с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Зонд вводится на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка (около 10-12 см). оральное введение зонда лучше, чем назогастральное, так как последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать возникновению апноэ.

Некоторые неонатологи рекомендуют применять «пальцевое» сосание. При этом ребенку вводится в рот палец матери, на который возникают сосательные движения ребенка. Вдоль пальца и фиксированно на нем расположен очень тонкий нипель («сапплементер»), через который из бутылочки подается сцеженное грудное молоко. Положением бутылочки или регулированием зажима на нипеле можно изменять скорость подтекания молока для ее синхронизации с ритмом сосания и глотания ребенка. Как вариант возможно применение и псевдогрудного питания, при котором ребенка прикладывают к груди, которая может оказаться лишенной молока. Этот же тонкий нипель (зонд) закрепляют на грудной железе и вводят в рот ребенка вместе с материнским соском.

Кормления из пипетки, ложечки или из чашечки вполне применимы, однако они создают временной интервал в навыках сосания и некоторый риск затруднений при возврате к материнской груди или начале прикладывания к ней.

Самым неприемлемым является кормление из бутылочки через соску. Механика сосательных движений, уровень динамических усилий при сосании через соску любой конструкции отличны от аналогичных характеристик сосания груди и опыт бутылочного сосания, даже при его относительной кратности, снижает вероятность и возможность успешного и длительного грудного вскармливания в последующие недели и месяцы жизни.

Разработан протокол грудного вскармливания недоношенного ребенка. Он имеет:

1 этап – зондовое вскармливание. Ребенок находится в кювезе, во время кормления через зонд ему дается пустышка, это способствует созреванию сосательного рефлекса, улучшается пассаж пищи по кишечнику, ребенок быстрее прибавляет в массе, улучшается умственное развитие, уменьшается период госпитализации. Пустышку ребенку можно давать и между кормлениями (в утробе он посасывал палец).

2 этап – ребенка можно на 10 минут извлечь из кювеза и приложить к груди. Ребенок лижет сосок – непитательное кормление. Эта манипуляция психологически поддерживает мать, происходит выброс окситоцина, способствующего образованию и вытеканию молока из соска.

3 этап – кормление через коктейльную трубочку. Ребенок берет в рот одновременно катетер и грудь, на катетере следует сделать несколько отверстий, ребенок активнее сосет. Второй конец катетера опускается в сосуд с питанием. Эта манипуляция поддерживает психологически мать, у нее продуцируется больше молока и появляется уверенность в собственном ребенке и своих силах.

4 этап – ребенок прикладывается к груди матери без дополнительных приспособлений.

Оптимальным и чаще всего единственным продуктом пищевого рациона недоношенного ребенка должно быть материнское молоко, как самостоятельно высосанное, так и сцеженное, в крайнем случае специальные смеси для недоношенных детей. Донорское грудное молоко в настоящее время не рекомендуется, так как можно заразить ребенка многими инфекциями. Возможно банкирование (замораживание) донорского молока, возбудители инфекций убиваются, но для этого нужны специальные холодильные установки.

Для недоношенного ребенка по биоусвояемости лучшим является молоко женщины, родившей преждевременно, затем смеси для недоношенных детей, а затем уже молоко женщины, родившей в срок.

Критическим моментом как для доношенных, так и особенно для недоношенных детей являются первые 2 недели жизни. Рост клеток мозга обеспечивается адекватным питанием, это влияет на качество жизни. Если ребенок будет недополучать углеводы, пострадает развитие мозга. Скорость потребления углеводов мозговой тканью у взрослых 2-3 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных 3-5 мг/кг/мин, у недоношенных – 5-6 мг/кг/мин.

Нельзя ограничивать недоношенных детей в жидкости. Ребенок при массе 800г нуждается в 2,8 мл см²/час, при массе 1800г – 0,8 мл см²/час. Чем меньше масса тела, тем больше неощутимые потери жидкости.

Запасов гликогена у развивающегося ребенка хватает на 2 часа. Если в первые 6 часов не планируется энтеральное питание, следует начать парентеральное с введения 7,5% раствора глюкозы, а затем по толерантности к глюкозе знать концентрацию, определяя ее содержание в крови первоначально через 2 часа после рождения, а затем в течение 2-х суток каждые 4-6 часов.

После того, как ребенок смог освоить объем материнского молока равный 1/6 или 1/5 массы тела, проявил хорошую толерантность к молоку матери и способность давать стабильные и умеренные весовые прибавки, начинается этап интенсификации питания (табл. № 9).

Для недоношенных детей применяется только калорийный метод. Как можно быстрее, уже к 5-му дню недоношенному ребенку следует дать 120 ккал/кг, к концу раннего неонатального периода до 129 ккал/кг. Особенно это касается детей с очень малой массой при рождении до 1000г и с проявлением бронхолегочной дисплазии, для них калораж целесообразно увеличить до 200 ккал на кг массы.

Таблица № 9